Прошу переменить мне __________________________________________________________________________
(указать, какие изменения следует произвести)
на ________________________________________________________________________________ в связи с ____
(избранное имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия)
_______________________________________________________________________________________________
(причина изменения имени, отчества (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилии)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность),
фамилия ______________________________________________________________________________________
2. Дата рождения _______________________________________________________________________________
3. Место рождения _____________________________________________________________________________
4. Национальность _____________________________________________________________________________
5. Гражданство ________________________________________________________________________________
6. Семейное положение _________________________________________________________________________
7. Имя, отчество, фамилия дата и место рождения несовершеннолетних детей
______________________________ _______________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________
9. Данные о месте работы ______________________________________________________________________
10. Отношение к военной службе: военнообязанный или невоеннообязанный (нужное подчеркнуть)
а) где состоит на учете ________________________________________________________________________
б) наименование воинской части, в которой служит ________________________ _________________________
11. В случае нахождения под следствием, судом либо наличия судимости, не погашенной или не снятой
в установленном законом порядке, указать об этом, для направления соответствующего запроса
в государственные органы об оповещении приема заявления о перемене имени, отчества, фамилии.
12. Производилась ли ранее перемена имени, отчества (при его наличии),
фамилии ______________________________________________________________________________________
13. Причина перемены имени, отчества (если указано в документах, удостоверяющих личность),
фамилии ___________________________________ __________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1) ______________________________ 4) ________________________________
2) ______________________________ 5) ________________________________
3) ______________________________ 6) ________________________________
Осведомлен (-а) о необходимости обмена документов, удостоверяющих личность в течении месяца.
Предупрежден (а) о том, что за сообщение ложных сведений согласно статье 491 Кодекса Республики Казахстан
"Об административных правонарушениях", налагается административное взыскание.
Согласен (-а) на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.
"____" ___________ 20__ года _______________________ подпись
________________________________________________________________________________________________________________
(имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия должностного лица, принявшего заявление)
№ по журналу __________
-------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отрыва)
"____" __________ 20 __ года принято на рассмотрение заявление о перемене имени, отчества, фамилии
Результаты рассмотрения будут сообщены "____" ___________ 20 ____ года
Специалист _____________________________________________________________________________________________________
(имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия)
Заключение № _________ о перемене имени, отчества (если указано в документах, удостоверяющих личность),
фамилии либо об отказе (нужное подчеркнуть)
Регистрирующий орган ___________________________________________________________________________
(наименование района (города), области)
рассмотрев ходатайство ___________________________________________________________________________
(имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия заявителя)
родившегося (йся) ________________________________________________________________________________
(дата рождения)
________________________________________________________________________________________________
(место рождения: село, район, город, область)
о перемене ______________________________________________________________________________________
(указывается, что желает переменить)
по причине ______________________________________________________________________________________
(указывается причина перемены согласно статье 257 Кодекса
________________________________________________________________________________________________
Республики Казахстан "О браке (супружестве) и семье")
Установил:
В записи акта о рождении № _______ от "____" _____________________ г.
составленной в __________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Он (она) значится как ____________________________________________________________________________
Уроженец (ка) __________________________________________________________________________________
Родители:______________________________________________________________________________________
Состоит в браке (супружестве) с __________________________________________________________________
запись акта о браке (супружестве) № _________ от "____" ____________________________________________
составлена _____________________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Сведения о детях _______________________________________________________________________________
Место жительства ______________________________________________________________________________
Место работы __________________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 257 Кодекса Республики Казахстан "О браке (супружестве) и семье"
Полагаю:
______________________________________________________________________________________________
(решение регистрирующего органа)
______________________________________________________________________________________________
(имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия заявителя)
о перемене ____________________________________________________________________________________
(указывается, какой элемент и на что изменяется)
При разрешении на перемену необходимо внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния
____________________________________ _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Должностное лицо регистрирующего органа
______________________________________________________________ _________________
(имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия) (подпись)
Прошу внести в запись акта о ________ № ______ от "___" ________ года
Следующие изменения, исправления, дополнения (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия
_________________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________________
4. Национальность _________________________________________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________________
6. Семейное положение _____________________________________________________________
7. Имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия
дата и место рождения несовершеннолетних детей ______________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________
9. Где и кем работает _______________________________________________________________
10. Отношение к военной службе: военнообязанный или невоеннообязанный
(нужное подчеркнуть)
а) где состоит на учете _____________________________________________________________
б) наименование воинской части, в которой служит ____________________________________
_________________________________________________________________________________
11. Место жительства ______________________________________________________________
12. В случае нахождения под следствием, судом либо наличия судимости, не погашенной или
не снятой в установленном законом порядке, указать об этом, для направления соответствующего
запроса в государственные органы об оповещении приема заявления о внесении изменений,
дополнений и исправлений.
13. Производилось ли ранее внесение изменений, дополнений и исправлений
__________________________________________________________________________________
14. Причина внесения изменений, дополнений и исправлений ____________________________
__________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы, подтверждающие необходимость внесения изменений,
дополнений и исправлений:
1) ______________________________ 4) _______________________________
2) ______________________________ 5) _______________________________
3) ______________________________ 6) _______________________________
Предупрежден (а) о том, что за сообщение ложных сведений согласно статье 491 Кодекса Республики Казахстан
"Об административных правонарушениях", налагается административное взыскание.
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах
__________ "__" ____ 20__ года (подпись)
_____________________________________________________________________________________________________________
(имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия должностного лица, принявшего заявление)
№ по журналу _________
------------------------------------------------------------------------------------------- линия отрыва – для МИО
"____" __________ 20__ года принято на рассмотрение заявление о внесении изменений, дополнений и исправлений
Результаты рассмотрения будут сообщены "____" ________ 20__ года
Специалист __________________________________________________________________________________________________
(имя, отчество (если указано в документах, удостоверяющих личность), фамилия)