Қазақстан Республикасы Қаржы
Министрлігі
Көшірмесі: Тексерісті өткізген
органыныңатауы_____________
Шағым беруші тұлғаның тегі, аты,
әкесінің аты (бар болса) немесе
толық атауы_________________
Тұрғылықты мекен-жайы (орналасу
мекен-жайы)_________________
Сәйкестендiру нөмiрi__________
Тексеру нәтижелері туралы хабарламаға
Шағым
____________________________________________
(хабарлама шығарған мемлекеттік кірістер органы, № және күні)
_______________________________________________________нұсқама негізінде
(хабарлама шығарған салық органының атауы)
___________________мерзімі бойынша_________________________________ өткізілген
(салық агенті салықтөлеуші атауы)
кешенді (тақырыптық) салықтық тексерістің нәтижесінде__________________________.
(салық тексерісінің нәтижелері көрсетіледі)
____________________тексеріс нәтижелері туралы хабарламамен
салықтөлеушінің атауы (салық агенті)
_________________________________________________________________келіспейді.
(шағымданатын салық, төлемдер, алымдар және шағымданатын соммалар көрсетіледі)
Келесінің негізінде_______________________________________________________.
(талаптарды негіздейтін мән-жайлар және осы мән-жайларды растайтын дәлелдер)
Тексеріс нәтижелері туралы хабарламаның толықтай (бір бөлігінің) _____________________________________________________күшін жоюын сұраймын.
(шағымданатын салық, төлемдер, алымдар және шағымданатын соммалар көрсетіледі)
Қоса тіркелетін құжаттар тізімі:
___________________________________________
(талаптар негіздейтін мән-жайларды растайтын құжаттар көрсетіледі)
Қызметі (қолы) Т.А.Ә.
«____» «________________» «_____»
(қол қойылған күні)
Мөр орны (болған жағдайда)