Доклад главного врача семейной врачебной амбулатории Тегисшилдикского сельского округа - Бахыт С.А.

Рекомендовано

Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
 

Корь – высоко контагиозное острое вирусное инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-содержащим вирусом кори. Протекает с характерной лихорадкой, катаральным воспалением слизистых оболочек глаз, носоглотки и верхних дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта и пятнисто-папулезной сыпью на коже [1].

1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Корь

Код протокола:

Код МКБ-X:

В05 Корь

В05.0 Корь, осложненная энцефалитом

В05.1 Корь, осложненная менингитом

В05.2 Корь, осложненная пневмонией

В05.3 Корь, осложненная средним отитом

В05.4 Корь с кишечными осложнениями

В05.8 Корь с другими осложнениями

В05.9 Корь без осложнений

Сокращения, используемые в протоколе:

ИФА – иммуноферментный анализ

КЭПК – корь, эпидемический паротит, краснуха

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиограмма

Ig M – иммуноглобулины класса М

RW – Реакция Вассермана

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, аллергологи, неврологи, акушеры-гинекологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

 

Классификация

 

Клиническая классификация: [2]

По типу:

• типичная;
• атипичная (митигированная, абортивная, стертая, бессимптомная, гипертоксическая).

По клиническому периоду кори:

• катаральный период;
• период высыпаний;
• период пигментации.

По степени тяжести:

• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая.

По течению:

• гладкое;
• негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

 

Диагностика

1. 
   МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
   
   

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• определение специфических Ig M в сыворотке крови методом ИФА с коревым антигеном (5-7-й день болезни);

Забор материала для исследования проводится медицинским работником при посещении больного на дому.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи.
  
  

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

• ПЦР-определение РНК вируса кори в крови (с целью верификации диагноза);
• коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
• спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);
• рентгенография органов грудной клетки (с целью исключения пневмонии);
• ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии [8,9,10]
 

Жалобы:

• повышение температуры до 38-39⁰С;
• головная боль;
• слабость, вялость, недомогание;
• насморк, чиханье, выделение обильного серозного носового секрета;
• чувство саднения в дыхательных путях;
• охриплость голоса;
• грубый кашель;
• слезотечение, светобоязнь;
• высыпания на коже.

Анамнез [9,10]:

• острое начало;
• цикличное течение заболевания с выраженными катаральными явлениями в первые дни болезни, высыпаниями с 4-5 дня болезни;
• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем кори за 7-18 дней до появления симптомов заболевания.
  
  

Физикальное обследование

В катаральном периоде (продолжительность периода 3-4 дня)

• нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм);
• коревая энантема: красные неправильной формы пятна на слизистой оболочке мягкого, отчасти твердого неба;
• пятна Бельского-Филатова-Коплика (в конце периода) на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже – на слизистой оболочке губ, десен.
  
  

В периоде высыпания:

• повторный подъем температуры;
• этапное появление сыпи за ушами, на лице, в течение суток с распространением на шею, верхнюю часть груди, на 2-й день экзантема распространяется на туловище, на 3-й день на проксимальные отделы конечностей;
• сыпь макуло-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию при угасании;
• интоксикация, катаральные явления со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь) усиливаются;
• пятна Бельского-Филатова-Коплика сохраняются в начале периода, затем исчезают;
• явления трахеобронхита;
• приглушение сердечных тонов, артериальная гипотензия.

В периоде пигментации:

• сыпь угасает в той же последовательности, что и появляется, оставляя пигментацию.
  
  

Лабораторные исследования:

ОАК:

• в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения;
• в периоде высыпания – лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения;
• в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения.

ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Серологический метод диагностики (определение специфических Ig M в сыворотке крови методом ИФА с коревым антигеном):

• выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови.

ПЦР: обнаружение РНК вируса кори в крови.

Инструментальные исследования:

• Рентгенография органов грудной клетки (признаки усиления легочных корней);
• ЭКГ (признаки диффузного поражения миокарда).

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация оториноларинголога (при остром среднем отите, гайморите, фронтите);
• консультация окулиста (при блефарите, иридоциклите);
• консультация невролога (при энцефалите, менингите);
• консультация акушера-гинеколога (при кори у беременных).

 

 

Лечение

 

Цели лечения:

• купирование симптомов интоксикации;
• профилактика осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим:

• постельный (в течение всего периода лихорадки);
• палатный (при нормализации температуры).

Диета: стол № 13.

Обильное теплое питье. Молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия:

• инозин пранобекс 500 мг, по 2 таблетки 3-4 раза в день, курс лечения 10 дней;
• интерферон альфа-2b 500 000 МЕ, по 1 свече 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней.
  
  

Патогенетическая терапия

Детоксикационная инфузионная терапия:

• раствор декстрозы 5% - 500,0;
• раствор натрия хлорида 0,9% - 400,0;
• сорбитола 20,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60г, кальция хлорида 0,01г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое веществол), калия хлорида 0.03г, магния хлорида 0,02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;
• сорбитола 6,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60г, кальция хлорида 0,01г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0,03г, магния хлорида 0,02г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;
  
  

С десенсибилизирующей целью:

• лоратадин 10 мг по 1 таблетке в день 3-5 дней,

или хлоропирамин 25 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день 3-5 дней,

или хлоропирамин 20мг в ампулах по 1,0 в/м 1-2 раза в день 1-2 дня.

С ангиопротективной целью:

• аскорбиновая кислота 200мг по 1 таблетке 3 раза в день, курс 10 дней,
• кальция глюконат 500 мг по 1 таблетке 3 раза в день, курс 10 дней,

или этамзилат 250 мг по 1 таблетке 2-3 раза, 10 дней.

Для стимуляции процессов регенерации и эпителизации:

• раствор ретинола в масле, 10 мл во флаконе, 50000 МЕ в сутки внутрь через 10-15 минут после еды.
  
  

Симптоматическая терапия
 

При лихорадке:

• диклофенак 75 мг/2 мл, 75 мг/3 мл в ампулах в/м,

или парацетамол 500 мг по 1 таблетке с интервалом не менее 4 часов.

При затрудненном носовом дыхании:

• раствор нафазолина 0,1% по 1-3 капли интраназально 3-4 раза в день, курс не более 5 дней.

При конъюнктивите:

• раствор сульфацила натрия 30% по 2 капли 3 раза в день в каждый глаз, курс 3-5 дней;

При кашле:

• амброксол 30 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки, до угасания клинических симптомов.
  
  

При геморрагическом синдроме с ангиопротективной и гемостатической целью:

• этамзилат 250 мг/2мл в ампулах - 10-20 мг/кг в/м или в/в, суточная доза, разделенная на 3-4 приема, до исчезновения риска кровотечения.

При бактериальных осложнениях антибактериальные средства:

• амоксициллин+клавулановая кислота 500/125 мг, 875/125 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, курс 7-10 дней;
• цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, 2г 2-3 раза в сутки в/м, в/в, курс 7-10 дней;
• цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 1г, 2г 2-3 раза в сутки в/м, в/в, курс 7-10 дней.

При осложнениях со стороны центральной нервной системы:

• глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) из расчета 2 мг/кг (внутривенно/внутримышечно);
• диуретики (фуросемид 10мг/мл в ампулах по 2 мл в/м, в/в).
  
  

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения:

• аскорбиновая кислота, таблетки 200 мг;
• кальция глюконат, таблетки 500 мг;
• парацетамол, таблетки 500 мг.

Дополнительные лекарственные средства, имеющие менее 100% вероятности применения:

• лоратадин, таблетки 10 мг;
• хлоропирамин, таблетки 25 мг, ампулы 20 мг/мл;
• амброксол, таблетки 30 мг.
  
  

Медикаментозное лечение, оказываемое на стац ом уровне
ионарн
Основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения:

• раствор декстрозы 5%, флаконы по 500 мл;
• раствор натрия хлорида 0,9%, флаконы по 400 мл;
• лоратадин, таблетки 10 мг;
• хлоропирамин, таблетки 25 мг, ампулы 20 мг/мл;
• аскорбиновая кислота, таблетки 200 мг;
• кальция глюконат, таблетки 500 мг;
• диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл;
• парацетамол, таблетки 500 мг;
• амброксол, таблетки 30 мг.
  
  Дополнительные лекарственные средства, имеющие менее 100% вероятности применения:
• инозин пранобекс, таблетки 500 мг;
• интерферон альфа-2b, суппозитории ректальные 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ; 3 000 000 МЕ.
• сорбитола 20,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60 г, кальция хлорида 0,01 г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0,03 г, магния хлорида 0,02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;
• сорбитола 6,00 г, натрия лактата 1,90 г (в пересчете на 100% вещество), натрия хлорида 0,60 г, кальция хлорида 0,01 г (кальция хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество), калия хлорида 0,03 г, магния хлорида 0,02 г (магния хлорида гексагидрата, в пересчете на сухое вещество) 400,0;
• этамзилат, ампулы 250 мг/2 мл;
• раствор сульфацила натрия, флакон 30%/10 мл;
• раствор ретинола в масле, флакон 50000 МЕ, 10 мл
• раствор нафазолина, флакон 0,1%/10 мл;
• амоксициллин+клавулановая кислота, таблетки 500/125 мг, 875/125 мг;
• цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1 г, 2 г;
• цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1 г, 2 г;
• преднизолон, ампулы 30 мг/мл, 25 мг/мл;
• фуросемид, ампулы 10 мг/мл по 2,0 мл.
  
  

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

• диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75 мг/3 мл в/м.

Другие виды лечения:

• гигиенический уход за кожей, слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей.

Хирургические вмешательства: не проводятся.

Профилактические мероприятия [9,10]

Изоляция больного до 5 дня от момента появления сыпи.

Разобщение непривитых контактных лиц с 8 дня инкубации до 17 дней, контактных, подвергшихся пассивной иммунизации, до 21 дня.

Иммунизация контактных лиц в эпидемических очагах в возрасте до 25 лет (не привитых, без данных о прививке или привитых одной дозой):

• живой комбинированной вакциной КЭПК;
• живой моновалентной вакциной против кори.

При наличии противопоказаний вводят специфический противокоревой иммуноглобулин.

Экстренная профилактика нормальным иммуноглобулином человека проводится беременным в первые 5 дней после контакта с больным корью.

Дальнейшее ведение:

Пациенты, переболевшие корью, диспансерному наблюдению не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

• клиническое выздоровление;
• нормализация лабораторных показателей;
• отсутствие и купирование осложнений.

 

Госпитализация

 

Показания для госпитализации [3,4,5,6]
 

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:

• тяжелые, среднетяжелые формы кори;
• корь с сопутствующими субкомпенсированными/декомпенсированными хроническими заболеваниями;
• корь у беременных.

 

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1) Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2) Кулмагамбетов И.Р., Алиханова К.А. Классификации заболеваний: Гласир, 2009.-Т.2.-458 с. 3) Всемирная организация здравоохранения: Корь. Информационный бюллетень № 286. Февраль 2013 г. 4) Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 5) Effects of interleukin-12 and interleukin-15 on measles-specific T-cell responses in vaccinated infants / H.A. Gans, L.L. Yasukawa, C.Z. Zhang et al. // Viral Immunology. - 2008. - V. 21, N 2. -P. 163-172. 6) Ferreira C.S.A. Measles virus: early infection, progression and pathogenesis in a transgenic mouse model / C.S.A. Ferreira // http://repositorio.ul.pt/handle/10451/2004. 7) Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 10000 p. 8) Амиреев С.А., Муминов Т.А., Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство. Том 1., Алматы, 2007 г.- 595 с. 9) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 апреля 2007 года № 264 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за заболеваемостью корью, краснухой, врожденной краснушной инфекцией и эпидемическим паротитом». 10) Приказ № 450 «Об утверждении плана мероприятий по элиминации кори, краснухи и профилактике синдрома врожденной краснухи в Республике Казахстан на 2012-2015 годы».

Информация

 

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.

2) Ким Антонина Аркадьевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.

3) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Медицинский университет Астана» врач-клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензенты:
Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических инфекций РГП «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.