Охрана репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстани пути её оптимизации

 Охрана репродуктивного здоровья женщин в Казахстане  

Национальная стратегия охраны репродуктивного здоровья женщин Казахстана реализуется в соответствии с действующими нормативными актами, в частности, с Законом "Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан", "Посланием Президента страны народу Казахстана" и др. Одной из целей программы “Цели тысячелетия ООН и Казахстан” (в гендерном аспекте) является улучшение охраны материнства. В соответствии с утвержденной Указом Президента Государственной программой реформирования Республики Казахстан на 2005-2010 годы, одним из главных приоритетов Стратегии развития Республики Казахстан на период до 2030 года является улучшение медико-демографической ситуации в республике, которая в первую очередь связана с охраной здоровья матери и ребенка.

Охрана репродуктивного здоровья женщин Республики Казахстан находится под защитой государства. В статье 12 Закона “О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления” отмечено, что оказание услуг, связанных с охраной репродуктивного здоровья граждан и планированием семьи, обеспечивается организациями здравоохранения и физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Медицинская помощь по охране репродуктивного здоровья граждан оказывается организациями здравоохранения и физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой, бесплатно в пределах гарантированного объема.

Для решения проблем охраны здоровья матери и ребенка в республике реализуется целый ряд проектов по совершенствованию службы родовспоможения и детства. Министерством здравоохранения, местными органами и организация­ми здравоохранения проводится целенаправленная работа по борьбе с социально значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями. Реализуется программа борьбы с болезнями, передаваемыми половым путем. Продолжается работа по вопросам профилактики ИППП на основе международного сотрудничества Министерства здравоохранения РК с ООН и Региональным бюро ВОЗ.

Согласно Плану мероприятий в стране регулярно проводятся широкомасштабные акции: Всемирные дни борьбы с туберкулезом, здоровья, семьи, борьбы с курением, Международные дни защиты детей, борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков, а также приуроченные к этим Дням месячники и декадники. Проводятся круглые столы и пресс-конференции, социологические исследования, республиканские конкурсы. Успешно проводится работа по расширению и внедрению проектов ВОЗ в этой области.

Результаты исследования позволили разработать предложения, дополняющие имеющуюся стратегию и уточняющие ряд её положений, по следующим основным четырем направлениям:

1. Оптимизация системы формирования репродуктивного здоровья и поведения девушек-подростков.
2. Коррекция репродуктивного поведения женщин активного репродуктивного возраста.
3. Улучшение показателей репродуктивного здоровья женщин.
4. Диагностика и лечение бесплодия, включая внедрение современных вспомогательных репродуктивных технологий его лечения.

Оптимизация системы формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков и коррекция их репродуктивного поведения.

Проведенное исследование показало, что в Казахстане назрела необходимость совершенствования системы полового просвещения молодежи. В соответствии с “Конвенцией о правах ребенка”, подростки имеют право на получение адекватной информации и квалифицированной медико-кон­сультативной помощи по вопросам профилактики беременности, контрацепции, предупреждения заболеваний, передаваемых половым путем. Обязанность взрослых – обеспечить это право подростков. “Всеобщая декларация прав человека” (ст.26) закрепляет право каждого человека на образование. Взрослые обязаны признать за подростками право на самостоятельное решение вопроса относительно своего сексуального поведения и обеспечить их права относительно свободы получения информации. Нам представляется, что воспитание моральных позиций подростка вообще, и в данной деликатной области в частности, далеко не является основной функцией врача, а скорее родителей и педагогов. Однако у родителей, как правило, нет опыта полового воспитания детей, а педагогическая концепция школы, по существу, так и остается “бесполой”. Половое просвещение происходит в условиях доступности порнографических фильмов и печатных изданий, вседозволенности, педагогической запущенности подрастающего поколения. Кро­ме того, большая часть родителей и педагогов высказывает опасения, что проведение полового и сексуального образования и воспитания лишает детей чистоты, делает их чрезмерно любопытными. Подобные опасения совершенно необоснованны. Дети наблюдают жизнь, интересуются отношениями полов, проблемами деторождения, и их любознательность по этим вопросам – часть обшей любознательности.

Мы полагаем целесообразным включение в расписания общеобразовательных школ, колледжей, институтов программ по репродуктивному здоровью. Генеральной целью медицинской службы в деле гигиенического и полового воспитания девушек-подростков следует считать охрану не столько нравственного, сколько физического, в данном случае, репродуктивного здоровья (то есть, скорее, не половое воспитание, а половое образование и информирование). Изучение существующих ныне зарубежных и российских разработок, а также результаты настоящего исследования позволяют сформулировать конкретные задачи полового образования девочек и девушек-подростков следующим образом:

• предоставление сведений об анатомическом строении и функционировании женской и мужской репродуктивной системы, в частности о физиологических особенностях периода полового созревания;
• привитие навыков правильного в гигиеническом отношении ухода за наружными половыми органами девочки, в т.ч. во время менструации;
• информирование об основных острых и хронических заболеваниях женской репродуктивной системы, причинах их формирования, а также способах предупреждения;
• сравнительное изучение разных способов профилактики нежелательной беременности и планирования семьи; предупреждение о негативном влиянии аборта на соматическое и репродуктивное здоровье жен­щины; формирование позитивных репродуктивных установок;
• знакомство с путями распространения, возможными последствиями и методами профилактики заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции;
• профилактика сексуального преследования и сексуального насилия; разъ­яснение оптимальных алгоритмов поведения в различных ситуациях;
• психологическая и сексологическая подготовка девушки к будущему половому партнерству, включая сведения о физиологических и психологических различиях полов, разных видах сексуальной активности и сексуальной ориентации, гигиене интимной жизни;
• информирование о возможностях получения девочкой и девушкой-подростком медицинской, социальной и юридической помощи в случае возникновения заболеваний или кризисных ситуаций, расположении и задачах соответствующих учреждений.

Разумеется, информация должна быть дозирована и преподноситься в различных формах (с сочетанием теоретических и практических занятий, например, с решением ситуационных задач) и разном объеме в зависимости от возраста, психологических особенностей, предшествующей подготовки девочек. В тактике полового воспитания независимо от его направленности целесообразно придерживаться принципов демократической воспитательной модели, разработанной Д.Н.Исаевым (1988):

• принцип идейности – решение задач полового воспитания в контексте воспитания гражданина, гибкое сочетание индивидуальных и общественных интересов;
• принцип реалистичности – построение полового воспитания на основе реалистичного понимания половой дифференциации, половых различий и человеческой сексуальности, а не бытовых стереотипов;
• принцип перспективной инициативы – учет актуальных для воспитываемого поколения перспектив будущего;
• принцип активности определяет ответственность воспитателей за иммунизацию против негативных влияний и побуждает специалистов не ждать вопросов или проблемных ситуаций для формирования у девочки позитивных установок;
• принцип оптимизации задач – необходимость соотносить перспективные цели полового воспитания с неизбежными ограничениями его возможностей;
• принцип выработки индивидуальных и социальных значений предполагает выработку индивидуального эмоционального отношения девоч­ки к взаимоотношениям полов и осознания их социальной значимости;
• принцип адресности – учет уровня психического и физического, а также культурного и социального развития аудитории, региональных стереотипов массового сознания и других факторов;
• принцип комплексности – планирование и оценка конкретных мер полового воспитания как элементов общей системы воспитания, социализации и просвещения человека;
• принцип непрерывности – последовательная динамика процесса полового воспитания с раннего возраста, в котором каждый предыдущий этап является базой для последующих;
• принцип повторения – многократность преподнесения образцов и све­дений, обеспечивающая глубокое и полное их усвоение;
• принцип правдивости – исключение ложных сведений и ухода от ответов, подача исключительно правдивой и достоверной информации в соответствии с возрастом и возможностью понимания;
• принцип доверия – серьезное отношение к переживаниям и интересам девочки и девушки-подростка, исключение “презумпции виновности” воспитываемых в наличии у них проявлений сексуальности;
• принцип контроля и поддержки – ненавязчивый контроль и направление поведения девочки, осторожная и деликатная помощь ей в разрешении возникающих вопросов и проблем;
• принцип деловитости – свободное владение тематикой и терминологией без налета постыдности или скабрезности, умение управлять собой и аудиторией;
• принцип чистоты – нравственное наполнение и оформление данных о поле и отношениях полов, хотя и не сводящее сексуальность исключительно к ее нравственной стороне;
• принцип понятности и ясности – соотнесение преподносимых правди­вых сведений и желательных образцов с этапом формирования личности девочки, ее мировосприятием, возможностями адекватного восприятия, не предполагая при этом упрощенчества;
• принцип невозбуждения сексуального влечения – необходимость удер­жания сексуального влечения в состоянии минимальной напряженности до выработки осознаваемых способностей управлять своими влечениями и поведением; исключение в процессе воспитания элементов сексуальной стимуляции.

Ю.А.Гуркин (1995) считает, что оптимальный возраст для проведения полового воспитания девочки – от 2 до 10-12 лет, а для полового образования – от 6-8 до 17-18 лет. Нам кажется, что половое воспитание в широком смысле слова (как формирование полоролевого стереотипа) должно проводиться, в течение всей жизни девочки – девушки – женщины, начиная с момента зачатия. Если включать в понятие полового образования вопросы ухода за наружными гениталиями, то оно также должно начинаться значительно раньше – не позднее, чем на втором году жизни. Просветительные программы по воспитанию сексуальной и гигиенической культуры, профилактике насилия и аналогичным проблемам могут проводиться как в старшем детстве, подростковом периоде, так и для взрослых. Такие программы должны составляться в содружестве врачами (педиатрами, детскими гинекологами, сексологами, гигиенистами, валеологами), педагогами, психологами с учетом (но не слепым копированием) зарубежного опыта, а также демографических, этнических и конфессиональных особенностей различных регионов Казахстана.

Учитывая существующую ныне неготовность семьи и детской поликлиники взять на себя ведущую роль в сексуальном просвещении несовершеннолетних, эта функция с успехом может быть делегирована специальным детским и подростковым репродуктологическим центрам и молодежным консультациям (разумеется, это не означает умаления основополагающей роли матери в воспитании девочки и отрицания необходимости участковому педиатру и детскому гинекологу вести половое образование детей). При этом такие центры могут как привлекать несовершеннолетних на себя, так и устраивать “десанты” в школы и другие образовательные учреждения, заключать с ними постоянные договоры. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (а подобные центры хорошо зарекомендовали себя уже во многих странах), помощь должна оказываться по возможности анонимно и бесплатно, желательно предусмотреть бесплатное снабжение подростков контрацептивами и организовать подростковый культурный клуб, актив которого помог бы в деле полового образования сверстников. В расписания общеобразовательных школ, колледжей, институтов следует включить программы по репродуктивному здоровью молодежи. Только длительно и энер­гично проводимая комплексная работа в этом направлении может способствовать профилактике нежелательной беременности, абортов, ИППП в подростковом возрасте.

Проведенное исследование позволило выделить факторы, характеризующие условия и образ жизни подростка, негативно влияющие на формирования репродуктивного здоровья. В связи с этим, задача про­филактики нарушений репродуктивного здоровья у девушек состоит в том, чтобы убедить их приобрести такие привычки, которые будут противодействовать неблагоприятному влиянию особенностей их поведения на репродуктивное здоровье (соблюдение режимных моментов, отказ от курения, употребления алкоголя и т.д.). Каждый из выделенных факторов оказывает существенное вли­яние на состояние репродуктивного здоровья, однако даже умеренное суммарное увеличение числа факторов во много раз увеличивает риск развития патологии. Поэтому необходима разработка многофакторных программ оздоровления и реабилитации девушек-подростков.

В соответствии с общепринятыми правилами, при оценке полового развития детей и подростков в настоящее время в Казахстане и за рубежом принято использовать универсальные нормативы, сформирован­ные на основании обследования больших модельных популяций. Полученные в результате настоящего исследования данные свидетельствует о том, что использование признаков донозологической патологии и характеристик поло­вого развития должно быть скорректировано с учетом этнической принадлежности индивида и места его проживания. Это является важным звеном в формализации описаний детской и подростковой популяции и говорит о целесообразности разработки региональных стандартов полового развития.

Коррекция репродуктивного поведения женщин активного репродуктивного возраста.

Складывающаяся в настоящее время в ряде регионов Республике Казахстан демографическая ситуация, вызывает необходимость разработки государством конкретных мер в этой области. Полагаем, что Правительству Республики Казахстан целесообразно разработать концепцию демографиче­ского развития страны. В рамках этой концепции необходимо разработать специальные программы поощрения рождаемости: внедрение системы выплат и льгот, стимулирующих рождение детей, адресную помощь семьям, гарантии государства по обеспечению набора социальных благ и т.д. Средствам массовой информации следует организовать работу по формированию у населения высоких репродуктивных установок.

Обязательной составляющей всей службы здравоохранения республики должна стать работа по снижению потребности женщин в индуцированных абортах, которая должна осуществляться через развитие службы планирования семьи, совершенствование методов прерывания беременности, использование современных технологий лечения при возникших осложнениях аборта. Среди неотложных мер по снижению частоты абортов и их осложнений следует выделить следующие направления:

• повышение роли службы планирования семьи, женских консультаций в снижении абортов путем повышения качества профилактической воспитательной и образовательной работы, повышение ответственности самой женщины и ее семьи в сохранении репродуктивного здоровья, организация специализированных кабинетов по планированию семьи и контрацепции;
• создание системы доступного, в том числе безопасного, анонимного, прерывания непланируемой беременности, обеспечение профилактики непланируемой беременности;
• организация широкой образовательной и информационной работы сре­ди населения по профилактике нежелательной беременности и вреде аборта, в СМИ целесообразна организация постоянно действующих рубрик, передач, определение фиксированного времени на TV по профилактике нежелательной беременности;
• развитие доступной, эффективной системы контрацепции, в том числе обеспечение государственной закупки современных контрацептивов и их бесплатное предоставление для малообеспеченных семей, студентов и подростков с учетом показаний и правом выбора;
• отработка стандартов объема помощи при внебольничных абортах на всех этапах оказания помощи, отработка четкой информативной взаимной работы лечебных учреждений с областными учреждениями (ПНЦ и ОКБ) и РНИЦОЗМР;
• предоставление доступа к услугам по репродуктивному здоровью для мужчин, организация информационной работы по профилактике нежелательной беременности среди мужского населения;
• обеспечение современным медицинским оборудованием и медицинскими препаратами ЛПУ производящие аборты, с целью внедрения новых технологий по безопасному аборту;
• обеспечение статистической достоверности во всех лечебных учреждениях информации (частных, государственных) по прерыванию беременности.

Улучшение показателей репродуктивного здоровья женщин.

Среди первоочередных мер по улучшению репродуктивного здоровья женщин следует считать улучшение качества как стационарной, так и первичной медицинской помощи.

В настоящее время первичное звено службы охраны репродуктивного здоровья не в полной мере укомплектовано квалифицированными кадрами. Материально-техническая база лечебно-профилактических организаций про­должает оставаться в неудовлетворительном состоянии. Анализ показывает, что число фактических посещений в смену амбулаторно-поликлинических организаций ряда регионов превышает нормативные показатели. Медицинские организации охраны репродуктивного здоровья часто размещены в приспособленных, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям помещениях, имеют низкую оснащенность современным медицинским оборудованием, не во всех объектах организована реализация лекарственных средств, отсутствует эффективная система сервисного обслуживания медицинского оборудования.

Существующая методика оплаты услуг существенно ограничивает конкурентоспособность частных медицинских организаций, так как они потенциально могут претендовать только на один источник – тариф, что сдерживает развитие частного сектора в системе здравоохранения. С учетом этого необходимо совершенствовать методики формирования тарифов (подушевой норматив, тарификатор, клинико-затратные группы).

Исходя из вышеизложенного, следует в корне изменить отношение к первичному звену службы охраны репродуктивного здоровья путем поднятия престижа медицинских работников, оснащения организаций необходимым медицинским оборудованием, внедрения новых технологий профилактики, диагностики, лечения, совершенствования системы бесплатного и льготного лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне, реального наполнения подушевого финансирования.

До настоящего времени объем расходов на стационарную помощь в рамках оказания гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на местном уровне в три раза превышает расходы на ПМСП, а сама система оказания медицинской помощи ориентирована преимущественно на стационар. Отмечается неуклонный рост количества коек вследствие необоснованной госпитализации, превышения сроков пребывания. Одним из главных причин стремления граждан к госпитализации является отсутствие лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне, недостаточное качество оказываемых услуг на первичном звене. Стационарная помощь пока еще не стандартизована (за исключением республиканских организаций), система оценки ее качества несовершенна.

Для повышения качества стационарной помощи необходимо принять комплекс мер, включающий повышение квалификации врачебного и среднего персонала, материально-техническое перевооружение больничных организаций, конкретизацию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на уровне стационара и стандартизацию медицинских услуг путем внедрения протоколов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины.

Важным инструментом управления медицинской помощью является система оценки ее качества. При введении обязательного медицинского страхования были разработаны инструменты контроля качества медицинской помощи, система штрафных санкций, определены различные парамет­ры оценки медицинской помощи. Впоследствии, в силу объективных причин, система штрафных санкций, контроль за объемами оказанной медицинской помощи были заменены анализом и оценкой качества медицинских услуг по таким критериям, как определение соответствия оказанных медицинских услуг медицинским стандартам, проведение оценки качества медицинских услуг, изучение удовлетворенности пациентов. К достигнутым результатам в системе обеспечения качества медицинских услуг можно отнести внедрение института оценки качества и объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи, внедрение элементов программного сопровождения экспертизы качества, подготовку методологической основы для разработки критериев оценки качества с учетом международного опыта.

На данный момент в обеспечении качества медицинских услуг имеется ряд проблем. Меры административного взыскания, как правило, не мотивируют персонал и руководителей к улучшению профессиональной деятельности, предложения по устранению выявленных дефектов носят лишь рекомендательный характер и зачастую не исполняются, отсутствует связь внутреннего и внешнего контроля управления качеством медицинской помощи. Кроме того, из процедуры экспертизы исключены ведомственные медицинские организации, государственные учреждения, а также организа­ции, не имеющие договоров на государственный закуп медицинских услуг.

Полагаем, что в настоящее время для сохранения и укрепления репро­дуктивного здоровья женщин необходимо создание эффективно действующей системы, интегрированной с ПМСП и другими заинтересованными служ­бами, в связи с чем считаем возможным рекомендовать следующие меры:

• обеспечить в полном объеме оказание медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста в рамках гарантированного объема бес­платной медицинской помощи;
• организовать проведение ежегодных медицинских осмотров, диспансеризации и оздоровления женщин репродуктивного возраста;
• обеспечить беременных женщин лекарственными средствами для лечения заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье;
• укомплектовать организации охраны репродуктивного здоровья необходимыми специалистами, обеспечить их современным медицинским оборудованием;
• обеспечить ранний охват беременных диспансерным наблюдением в соответствии с международным уровнем;
• организовать внедрение скрининговых программ дородовой диагнос­тики врожденных и наследственных заболеваний плода с использованием современных технологий генетического анализа и планирования семьи;
• шире привлекать средства бюджета к финансированию научно-техни­ческих программ в области охраны репродуктивного здоровья с последующим внедрением результатов исследований в практическое здравоохранение.

Основываясь на результатах экспертной оценки материнской смертности, с целью её снижения необходимо:

• провести аудит своевременности оказания неотложной и экстренной помощи, ошибок при проведении анестезиолого-реанимационных мероприятий, объективности определения объема кровопотери, повысить оперативную активность акушеров-гинекологов в регионах;
• обеспечить четкую информативную взаимную работу ЛПУ с перинаталь­ными центрами, областными клиническими больницами, РНИЦОЗМР;
• областным департаментам здравоохранения необходимо в установленные сроки представлять информацию о всех случаях материнской смертности в МЗ Республики Казахстан и отдел организации акушерско-гинекологической службы Республиканского научно-исследова­тельского центра охраны здоровья матери и ребенка, а также копии всей первичной медицинской документации на умершую, на случаи смерти с диагнозом «Тромбоэмболия» и «Эмболия околоплодными водами» и в случаях расхождения диагнозов, протоколы патологоанатомического исследования, стеклопрепараты и гистологические блоки протоколы разбора случаев материнской смертности, рецензии;
• провести поэтапную подготовку и переподготовку специалистов акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, патологоанатомов родовспомогательных учреждений на специальных циклах тематического усовершенствования;
• при составлении заключений патологоанатомических исследований строго придерживаться МКБ X пересмотра;
• организовать повсеместное внедрение «Клинических протоколов по охране репродуктивного здоровья для врачей акушеров-гинекологов первичной медико-санитарной помощи» и «Клинических протоколов по охране репродуктивного здоровья для средних медицинских работников первичной медико-санитарной помощи», применение алгоритмов в лечении септических осложнений абортов, отработку стандартов объема помощи при внебольничных абортах на всех этапах оказания помощи.

Диагностика и лечение бесплодия, включая внедрение современных вспомогательных репродуктивных технологий его лечения.

С целью борьбы с бесплодием и оптимизации медицинской помощи этой категории больных, считаем возможным предложить комплекс мероприятий, основанных на результатах настоящего исследования.

Учитывая высокую социальную, экономическую, медицинскую значимость бесплодия, считаем целесообразным включение лечения бесплодия в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. При определении тарифов на лечение бесплодия возможно использовать расчеты, базирующиеся на результатах настоящего исследования. При лечении бесплодия за счет бюджета можно будет более регламентировано подойти к каждой методике, к каждому этапу лечения. В настоящее время, когда государство еще не в состоянии взять на себя затраты по лечению бесплодия, решение о выборе метода лечения принимает сам пациент, исходя из своих возможностей, что сказывается на качестве лечения.

Оптимальной формой организации помощи бесплодным супружеским парам являются центры по диагностике и лечению бесплодия, включающие амбулаторно-поликлиническое и стационарное звено. Для организации таких центров целесообразно определить перечень ЛПУ, которым было бы предоставлено право лечения и диагностики женского бесплодия с учетом их оснащенности.

До включения лечения бесплодия в перечень заболеваний подлежащих лечению в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, необходимо информировать больных об отсутствии в стране полноценного бесплатного лечения бесплодия, о существующих методах и видах лечения, об альтернативных методиках, их стоимости и эффективности.

Считаем целесообразным включение в штаты учреждений, занимающихся лечением бесплодия, должности медицинского психолога. В программу подготовки медицинских психологов необходимо включить вопросы, касающиеся психологии бесплодной супружеской пары. В учреждениях, где осуществляется диагностика и лечение бесплодия, необходимо проведение занятий по повышению деонтологической подготовки персонала. Для улучшения качества лечения больных с эндокринным бесплодием следует организовать работу по повышению квалификации гинекологов-эндокрино­логов по вопросам применения ВРТ. Для оптимизации лечения больных с бесплодием после первичной постановки этого диагноза необходимо в кратчайшие сроки направлять их в специализированный центр для более полного обследования, уточнения диагноза и начала лечения.

В связи с тем, что использование вспомогательных репродуктивных технологий порождает много этических проблем, сегодня необходимо создание этического кодекса репродуктивной медицины, где могли бы найти отражение все морально-этические аспекты проблемы. Пришло время создания в стране этического комитета в составе наиболее авторитетных представителей медицинской науки и практики для решения давно назревших в обществе проблем морально-этического характера.

Для правового обеспечения законного применения вспомогательных репродуктивных технологий считаем полезным внедрение во всех учреждениях, использующих ВРТ, разработанные в ходе настоящего исследования первичные медицинские документы, приведенные в приложениях.

В ходе исследования нами разработан алгоритм ведения беременности, наступившей в программах ВРТ (рис.82).

Пациентки с беременностью, наступившей в программе ЭКО, должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии. В связи с этим необходимо их наблюдение в условиях женской консультации с особой тщательностью.

►Динамическое наблюдение сразу после эмбриотрансфера

►Поддержка II фазы (утрожестан)

►Тест на беременность, ХГ крови, УЗИ с целью ранней диагностики беременности

►Госпитализация в критические сроки и при первых признаках угрозы прерывания

►Консультация психотерапевта

►Метаболическая терапия (комплекс витаминов, элевит пронаталь, матерна, Mg B6)

►Пренатальная диагностика врожденных пороков развития при наличии показаний

►Определение в динамике концентрации 17-КС в суточной моче

►Динамическое наблюдение за диаметром внутреннего зева (своевременная диагностика ИЦН), коррекция ИЦН по показаниям в сроки 13-22 недели

►Госпитализация не менее 3 раз во время беременности

►Осмотр терапевта и других специалистов по показаниям (при наличии экстрагенитальной патологии)

►Наблюдение в родильном доме после 28 недель (определение метода родоразрешения)

►Дородовая госпитализация в высокоспециализированный акушерский стационар

Рисунок 82. Алгоритм ведения беременности, наступившей в программах ВРТ

 

Профилактические мероприятия, направленные на уменьшение риска развития осложнений беременности, наступившей в программе ЭКО, с ранних сроков беременности должны осуществляться в условиях стационара. При выписке беременная должна быть под постоянным диспансерным наблюдением женской консультации по месту жительства и врачей центра ЭКО. Важно заблаговременно определить метод и место родоразрешения, при нормальном течении беременности дородовая госпитализация осуществляется за 7-10 дней до предполагаемого срока родов. Предпочтительно, чтобы родоразрешение осуществлялось в перинатальном центре или других высокоспециализированных акушерских стационарах.

Полученные данные позволили разработать комплекс научно-обосно­ванных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на улучшение показателей репродуктивного здоровья, оптимизацию репродуктивного поведения женщин и совершенствование акушерско-гинекологиче­ской помощи.

1. Оптимизация системы формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков и коррекция их репродуктивного поведения.

• Осуществлять дальнейшее совершенствование системы полового просвещения молодежи, включить в расписания общеобразовательных школ, колледжей, институтов программы по репродуктивному здоровью. Информация, включенная в программы, должна быть дозирована и преподноситься в различных формах и в разном объеме в зависимости от возраста, психологических особенностей, предшествующей подготовки девушек. Такие программы должны составляться в содружестве врачами (педиатрами, детскими гинекологами, сексологами, гигиенистами, валеологами), педагогами, психологами с учетом зарубежного опыта, а также демографических, этнических и конфессиональных особенностей различных регионов Казахстана.
• С целью выявления и лечения нарушений репродуктивной функции, сексуальных расстройств, прерывания беременности на ранних стадиях, профилактики и лечения осложнений беременности в юном возрасте, оказания помощи жертвам сексуального насилия, для профилактики нарушений сексуального поведения и репродуктивной функции, абортов, оказания психотерапевтической помощи подросткам с акцентуациями характера, нервно-психическими расстройства­ми, обусловленными нежелательной беременностью, сексуальным насилием, с нарушениями психополовой ориентации и полоролевого поведения, оказания социально-правовой помощи подросткам необходима организация в республике сети подростковых центров репродукции и молодежных консультаций. Помощь в них должна оказываться анонимно и бесплатно, целесообразно предусмотреть бесплатное снабжение подростков контрацептивами.
• Требуется разработка и реализация многофакторных программ оздоровления и реабилитации девушек-подростков. При реализации программ необходимо убедить девушек приобрести такие привычки, которые будут противодействовать неблагоприятному влиянию особенностей их поведения на репродуктивное здоровье.
• Для объективной оценки состояния репродуктивного здоровья девушек, донозологические признаки патологии и характеристики полового развития должны быть скорректированы с учетом этнической принадлежности индивида и места его проживания, что является важным звеном в формализации описаний популяции и указывает на целесообразность разработки региональных стандартов полового развития.

2. Коррекция репродуктивного поведения женщин активного репродуктивного возраста.

2.1. Правительству Республики Казахстан целесообразно разработать концепцию демографического развития страны, в рамках которой предусмотреть специальные программы материального поощрения рождаемости. СМИ следует организовать работу по формированию у населения высоких репродуктивных установок.

2.2. Среди неотложных мер по снижению частоты абортов и их осложнений следует выделить следующие направления:

• повышение роли службы планирования семьи, женских консультаций в снижении абортов путем повышения качества профилактической воспитательной и образовательной работы, особенно с подростками и женщинами активного репродуктивного возраста, повышение ответственности самой женщины и ее семьи в сохранении репродуктивного здоровья, организация специализированных кабинетов по планированию семьи и контрацепции;
• создание системы доступного, в том числе безопасного анонимного прерывания непланируемой беременности, обеспечение профилактики непланируемой беременности;
• организация широкой образовательной и информационной работы среди населения по профилактике нежелательной беременности и вреде аборта, в СМИ целесообразна организация постоянно действующих рубрик, передач, определение фиксированного времени на TV по профилактике нежелательной беременности;
• развитие доступной, эффективной системы контрацепции, в том числе обеспечение государственной закупки современных контрацептивов и их бесплатное предоставление для малообеспеченных семей, студентов и подростков с учетом показаний и правом выбора;
• отработка стандартов объема помощи при внебольничных абортах на всех этапах оказания помощи, отработку четкой информативной взаимной работы лечебных учреждений с областными и республиканскими учреждениями, а также кафедрами медицинских вузов.
• предоставление доступа к услугам по репродуктивному здоровью для мужчин, организация информационной работы среди мужского населения по профилактике нежелательной беременности;
• обеспечение современным медицинским оборудованием и медицинскими препаратами ЛПУ, производящих аборты, с целью внедрения новых технологий по безопасному аборту;
• обеспечение статистической достоверности информации по прерыванию беременности во всех лечебных учреждениях (частных, государственных).
  3. Улучшение показателей репродуктивного здоровья женщин.

3.1. Для сохранения и укрепления репродуктивного здоровья женщин необходимо создание эффективно действующей системы, интегри­рованной с ПМСП и другими заинтересованными службами, в связи с чем считаем возможным рекомендовать следующие меры:

• обеспечить в полном объеме оказание медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
• организовать проведение ежегодных медицинских осмотров, диспансеризации и оздоровления женщин репродуктивного возраста;
• осуществить обеспечение беременных женщин лекарственными средствами для лечения заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье;
• укомплектовать организации охраны репродуктивного здоровья не­обходимыми специалистами, обеспечить их современным медицинским оборудованием;
• обеспечить ранний охват беременных диспансерным наблюдением в соответствии с международным уровнем;
• организовать внедрение скрининговых программ дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода с использованием современных технологий генетического анализа и планирования семьи;
• шире привлекать средства бюджета к финансированию научно-тех­нических программ в области охраны репродуктивного здоровья с последующим внедрением результатов исследований в практическое здравоохранение.

3.2.Основываясь на результатах экспертной оценки материнской смертности, с целью её снижения необходимо:

• провести аудит своевременности оказания неотложной и экстренной помощи, ошибок при проведении анестезиолого-реанимаци­онных мероприятий, объективности определения объема кровопо­тери, повысить оперативную активность акушеров-гинекологов в регионах;
• обеспечить четкую информативную взаимную работу ЛПУ с Перинатальными центрами, областными клиническими больницами, РНИЦОЗМР;
• областным департаментам здравоохранения необходимо в установленные сроки представлять информацию о каждом случае материнской смертности, включая копии всей первичной медицинской документации на умершую, в МЗ Республики Казахстан и отдел организации акушерско-гинекологической службы Республиканского научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка;
• провести поэтапную подготовку и переподготовку специалистов акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, патологоанатомов родовспомогательных учреждений на специальных циклах тематического усовершенствования;
• при составлении заключений патологоанатомических исследований строго придерживаться МКБ X пересмотра;
• организовать повсеместное внедрение «Клинических протоколов по охране репродуктивного здоровья для врачей акушеров-гине­кологов первичной медико-санитарной помощи» и «Клинических протоколов по охране репродуктивного здоровья для средних медицинских работников первичной медико-санитарной помощи», применение алгоритмов в лечении септических осложнений абортов, отработку стандартов объема помощи при внебольничных абортах на всех этапах оказания помощи.
  4. Организация медицинской помощи пациентам с бесплодием и внедрение современных вспомогательных репродуктивных технологий его лечения.

4.1. Учитывая высокую социальную, экономическую, медицинскую значимость бесплодия, считаем целесообразным включение его лечения в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. При определении тарифов на лечение бесплодия возможно использовать расчеты, базирующиеся на результатах настоящего исследования.

4.2. Оптимальной формой организации помощи бесплодным супружеским парам являются центры по борьбе с бесплодием, включающие амбулаторно-поликлиническое и стационарное звено. До организации таких центров целесообразно определить перечень ЛПУ, которым было бы предоставлено право лечения и диагностики женского бесплодия с учетом их оснащенности.

4.3. Считаем целесообразным включение в штаты учреждений, занимаю­щихся лечением бесплодия, должности медицинского психолога. В программу подготовки медицинских психологов необходимо включить вопросы, касающиеся психологии бесплодной супружеской пары. В учреждениях, где осуществляется диагностика и лечение бесплодия, необходимо проведение занятий по повышению деонтологической подготовки персонала. Для улучшения качества лечения больных с ановуляцией следует организовать работу по повышению квалификации гинекологов-эндокринологов по вопросам гормональной кольпоцитологии.

4.4. Для оптимизации лечения больных с бесплодием необходимо после первичной постановки этого диагноза в кратчайшие сроки направлять женщин в специализированные центры для более полного обследования, уточнения диагноза и начала лечения.

4.5. В связи с тем, что использование вспомогательных репродуктивных технологий порождает много этических проблем, сегодня необходимо создание этического кодекса репродуктивной медицины, где могли бы найти отражение все морально-этические аспекты проблемы. Необходима организация Этического комитета РК.

4.6. Рекомендуем внедрение разработанного в ходе настоящего исследования алгоритма ведения беременности, наступившей в программах ВРТ. Пациентки с беременностью, наступившей в программе ЭКО, должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии. В связи с этим необходимо их наблюдение в условиях женской консультации с особой тщательнос­тью. Профилактические мероприятия, направленные на уменьшение риска развития осложнений беременности, наступившей в программе ЭКО, с ранних сроков беременности должны осуществляться в условиях стационара. При выписке беременная должна быть под постоянным диспансерным наблюдением женской консультации по месту жительства и врачей центра ЭКО. Важно заблаговременно определить метод и место родоразрешения, при нормальном течении беременности дородовая госпитализация осуществляется за 7-10 дней до предполагаемого срока родов. Предпочтительно, чтобы родоразрешение осуществлялось в перинатальном центре или других высокоспециализированных акушерских стационарах.

4.7. Для правового обеспечения вспомогательных репродуктивных технологий рекомендуем внедрить во всех учреждениях, использующих ВРТ, разработанные в ходе настоящего исследования первичные медицинские документы.