АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
место
для
фотографии
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
Индивидуальный идентификационный номер __________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения (село, город, район, область, край, республика) |
|
||||||||
3. Гражданство (если изменял, то укажите когда и по какой причине) |
|
||||||||
4. Если изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), то укажите прежние полные установочные данные, а также когда, где и по какой причине изменяли их (к анкете необходимо приложить подтверждающие документы) |
|
||||||||
5. Документы, удостоверяющие личность – удостоверение личности и паспорт (регистрационный номер, дата выдачи, кем выдан каждый документ) |
|
||||||||
6. Адрес прописки (регистрации) и адрес фактического места проживания |
|
||||||||
7. Домашний, рабочий, сотовый телефоны, электронная почта, социальные сети и аккаунты |
|
||||||||
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, серия и номер дипломов, дата выдачи), специальность по диплому, квалификация по диплому. При наличии документа об образовании, выданного зарубежными учебными учреждениями серия и регистрационный номер удостоверения о признании или нострификации (к анкете необходимо приложить подтверждающие документы) |
|
||||||||
9. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, серия и номер дипломов) |
|
||||||||
10. Какими иностранными языками, языками народов Казахстана владеете, можете объясняться (владеете свободно) |
|
||||||||
11.1 Были ли Вы, супруг (супруга), в том числе бывшие, или Ваши близкие родственники (отец, мать, полнородные братья и сестра, дети) судимы (когда и за что) |
|
||||||||
11.2 Были ли в отношении Вас, супруги (супруга) или Ваших близких родственников (отец, мать, полнородные братья и сестра, дети) заведены уголовные дела, прекращенные органом уголовного преследования или судом по нереабилитирующим основаниям либо по материалам доследственной проверки приняты процессуальные решения об отказе в возбуждении уголовного дела (начала досудебного расследования) по нереабилитирующим основаниям (когда и за что) |
|||||||||
11.3 Привлекались ли Вы когда-либо к ответственности за совершение коррупционного правонарушения (когда, за совершение какого правонарушения, какие меры по отношению к Вам были приняты) |
|||||||||
11.4 Увольняли ли Вас ранее с государственной службы по отрицательным мотивам (когда, за совершение какого дисциплинарного проступка, на основании какого пункта законодательства, дата и номер приказа об увольнении) |
|||||||||
11.5 Налагалось ли на Вас в течение одного года до проведения специальной проверки в судебном порядке административное взыскание за совершение правонарушения (когда и за что) |
|||||||||
12. Выезжали ли Вы за границу (где, когда и с какой целью) |
|
||||||||
13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности, включая учебу в высших и средних учебных заведениях, воинскую службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность, государственную службу, службу в Национальном банке Республики Казахстан и его ведомствах и т.п. (предприятия, учреждения и организации указывать так, как они именовались на тот период времени, воинскую службу указывать с отражением должности и номера воинской части) |
|||||||||
Месяц и год |
Должность с указанием организации, причина перевода или увольнения |
Место нахождения организации |
|||||||
поступления |
ухода |
||||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
||||||
14. Сведения о близких родственниках (отец, мать, полнородные братья и сестра, дети), супруг (супруга), в том числе и ранее состоявших с Вами в браке. Если родственники изменяли фамилию, имя и отчество (при наличии), то необходимо указать их прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), а также по какой причине изменили фамилию |
|||||||||
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество (ИИН) |
Дата, месяц, год и место рождения |
Место работы, должность |
Адрес места жительства |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
15. Имеются ли у Вас или супруга (супруги) близкие родственники, постоянно проживающие за границей (укажите фамилию, имя, отчество (при наличии), год рождения, степень родства, место жительства, страну проживания, с какого периода проживают за границей) |
|
||||||||
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание. Военный билет (приписное свидетельство), серия, номер, кем и когда выдан |
|
||||||||
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую Вы желаете сообщить о себе) |
|
||||||||
Мне известно, что заведомо ложные сведения, в частности непредставление или умышленное искажение сведений сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в поступлении на государственную службу в Республике Казахстан, а также службу в Национальный Банк Республики Казахстан и его ведомства.
На проведение в отношении меня специальной проверки органами Комитета национальной безопасности Республики Казахстан и подразделением по специальной проверке _________________________ согласен (на).
(наименование организации)
«____» __________ 20___г. Подпись ________________
Фотография, данные о трудовой деятельности и учебе проверяемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке документам об образовании и воинской службе.
м.п.______________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы работника кадрового аппарата)
«____» __________ 20___г.
Примечание:
При изложении анкеты лицо, поступающее на государственную службу, в судебные органы и службу в Национальный банк и его ведомства, дает однозначные ответы на все перечисленные выше вопросы.