Доклад руководителя управления общественного здравоохранения города Алматы И. Шаметекова

Тезисы

по проекту Единый стандарт поликлиник г. Алматы

 

Главным приоритетом для системы здравоохранения города Алматы является развитие эффективной первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП).

Прикрепленное население к 76 организациям здравоохранения, оказывающим амбулаторно-поликлинические услуги, составляет                    2,3 млн. человек, из них 1,8 млн. человек обслуживаются в 40 государственных поликлиниках, а 517,0 тыс. человек – в 36 частных. 

За счет увеличения продолжительности жизни и естественного прироста населения наблюдается регулярный рост количества интенсивных потребителей медицинских услуг, в первую очередь, таких как дети и пожилое население.

Этот фактор оказывает огромное влияние на инфраструктуру здравоохранения и особенно на организации первичной медико-санитарной помощи, которые на сегодня перегружены в 2 раза.

При этом стоит отметить, что, на сегодняшний день, 60% государственных ПМСП города имеют устаревшую инфраструктуру (построены в 1940-60 годах), которая не соответствует современным требованиям и международным стандартам, а 30% - находятся в неприспособленных зданиях, что не позволяет провести модернизацию и реконструкцию в соответствии с потребностями населения.

60% частных ПМСП предпочтительно располагаются в основном в трех полицентрах: «Исторический центр», «Восточные ворота», «Север», при этом около 70% частных поликлиник расположены в арендуемых, неприспособленных помещениях офисного типа.

В рамках реализации Программы развития города Алматы до 2025 года и среднесрочные перспективы до 2030 года (утверждена Постановлением акима г. Алматы от 15.12.2022 г. №4/705) Акиматом города Алматы утверждены Дорожные карты, в том числе по направлению «Инклюзивная среда, образование и медицина», в которой для обеспечения комплексного подхода в развитии амбулаторно-поликлинической помощи была инициирована разработка и внедрение Единого стандарта первичной медико-санитарной помощи города Алматы (далее – Единый стандарт).

В Дорожной карте по реализации «Программы развития города Алматы до 2025 года и среднесрочные перспективы до 2030 года» предусмотрено проектирование, строительство и капитальный ремонт поликлиник по новым стандартам: до конца 2024 года – 13, до конца 2027 года – 49, всего до 2030 года – 62.

 

В рамках оценки обеспечения качества и доступности медицинских услуг на амбулаторном уровне был создан Совет первичной медико-санитарной помощи Управления общественного здравоохранения города Алматы, которым было разработано и проведено анкетирование 2 500 человек во всех 40 городских поликлиниках города. По результатам, мы пришли к выводам, что основными факторами, влияющими на доступность, качество, комфорт и удовлетворенность населения системой ПМСП, являются:

- достаточный объем финансирования (40%);

- укомплектованность и обеспеченность кадрами (30%);

- уровень развития инфраструктуры и оснащения (20%);

- внедрение цифровых инструментов и уровня менеджмента (10%).

Также, Советом ПМСП были изучены результаты мониторинга по обращаемости населения в контакт-центры филиала по г. Алматы                   НАО «Фонд социального медицинского страхования». В 2022 году отмечается снижение на 50% количества обращений населения по вопросам качества медицинских услуг в сравнении с 2021 годом. Однако, доля жалоб увеличилась до 4%, причем основную часть составляют вопросы длительности ожидания, качества оказания медицинской помощи в ПМСП и отказа в предоставлении КДУ.

Таким образом, для эффективности деятельности медицинских организаций, достижения качества и доступности медицинской помощи, обеспечения комфортности условий предоставления медицинских услуг, повышения уровня удовлетворенности пациентов при оказании медицинской помощи необходима стандартизация, унификация и систематизация работы во всех организациях ПМСП.  

 

Для реализации поставленных задач Управлением здравоохранения города Алматы при консультационной и методологической поддержке АО «Центра развития Алматы», используя передовой опыт в сфере здравоохранения на основании трех ключевых компонентов: комфорт, инклюзивность и универсальный дизайн; качество и технологичность был разработан Единый стандарт ПМСП.

Единый стандарт ПМСП г. Алматы предполагает унификацию и стандартизацию подходов к проектно-технологическим решениям, регламентам оказания медицинских услуг, менеджменту и цифровизации.

 

Компонент «комфорт, инклюзивность и универсальный дизайн» предполагает, прежде всего, комплекс единых проектно-технологических решений по эффективному зонированию площадей, маршрутизации пациентов и созданию инклюзивной среды.

Для повышения уровня доступности, важно зонирование площадей поликлиники и поэтажное распределение кабинетов в поликлиниках, особенно расположение востребованных кабинетов, таких как приемные врачей общей практики, кабинеты функциональной диагностики, фильтры для пациентов, кабинеты забора биоматериалов и другие. Это упрощает доступ пациентов и устраняет необходимость в подъеме по лестницам или использование лифта.

 

Одним из основных аспектов является маршрутизация пациентов, которая должна быть организована таким образом, чтобы обеспечить удобство и быстроту получения медицинской помощи. Это включает использование triage-системы с целью снижения очередности и регулирования потока пациентов взрослого и детского населения, а также в целях исключения их пересечения, в регистратуре и на приеме у специалистов.

Также это ясное обозначение маршрутов движения в поликлинике, понятные и интуитивные указатели, информационные таблички и другие средства.

 

Создание инклюзивной среды означает, что поликлиника обеспечивает комфорт и доступность для всех пациентов, включая лиц с инвалидностью или ограниченной подвижностью. Наличие подъемников, пандусов, широких дверных проемов и удобных зон ожидания помогает создать доступную среду для всех пациентов.

Данный компонент в поликлиниках играет важную роль в создании приятного и удобного опыта взаимодействия с поликлиникой для пациентов. Он помогает улучшить уровень удовлетворенности пациентов и способствует лучшей организации работы в поликлинике.

 

Инклюзивность – это, в первую очередь, доступность медицинской помощи на всех ее этапах и для всех граждан.

В Едином стандарте ПМСП предусмотрена физическая, информационная и цифровая доступность.

Физическая доступность подразумевает бесступенчатый вход, наличие пандусов и лифтов, сан. узлов для ЛСИ, низкие стойки регистрации, широкие дверные проемы, автоматические двери, а также наличие доступного медицинского оборудования. Физическая доступность должна быть обеспечена на всей территории поликлиники, при входе, в коридорах, вестибюле, кабинетах, в т.ч. процедурных, сан. узлах и других помещениях.

Информационная доступность подразумевает предоставление информации во всех форматах (шрифт Брайля, жестовый язык, ясный (простой) язык, электронный документ, письменная коммуникация, аудио, видео с субтитрами, пиктограммы и обозначения, тактильный план или мнемосхема). Цифровая доступность – это соответствие веб-сайтов, мобильных приложений, чат-ботов и систем управления очередями стандартам цифровой доступности для лиц с инвалидностью (СТ РК 2191-2023).

Такой комплексный подход поможет создать справедливое и инклюзивное функционирование ПМСП.

 

Единый стандарт ПМСП предполагает строительство поликлиник в соответствии с принципами полицентричного развития города, «шаговой» доступности для населения.

В 2024 году планируется завершение строительства и капитального ремонта 13 медицинских объектов (помещений) ПМСП государственной собственности.

В 2027 году планируется завершение проектирования, строительства и капитального ремонта 49 медицинских объектов (помещений) ПМСП государственной собственности и техническое обследование, начало СМР и капитального ремонта 36 поликлиник частной формы собственности.

 

Компонент качества является основой для постоянного совершенствования и развития поликлиник. Он служит ориентиром для оценки и улучшения работоспособности медицинского персонала, эффективности оказания медицинских услуг, использования новых технологий и поддержания соответствия современным требованиям.

Министерство здравоохранения Республики Казахстан регулярно разрабатывает стандарты по диагностике и лечению различных заболеваний, алгоритмы последовательности действий при определенных заболеваниях или медицинских ситуациях и другие. В настоящее время, действует 35 нормативно-правовых актов, регулирующих работу амбулаторно-поликлинической службы.

Разработаны стандарты для обеспечения качества медицинской помощи, которые включают в себя стандартизацию и унификацию процессов оказания медицинских услуг, стандарты систем безопасности и предотвращения ошибок, стандарты оснащения поликлиник и внедрения единых регламентов квалификации и компетентности персонала, стандарты постоянного улучшения системы качества оказания медуслуг.

 

В Едином стандарте ПМСП в зависимости от прикрепленного населения предусмотрена трехуровневая структура организаций первичной медико-санитарной помощи:

1. Центр первичной медико-санитарной помощи на 200 посещений в смену создается в пределах зоны территориального обслуживания с численностью прикрепленного населения от 5 000 до 30 000 человек. Общая площадь составляет от 4 000 до 5 800 м².
2. Городская поликлиника на 300 посещений в смену создается с численностью прикрепленного населения более 30 тыс. человек. Общая площадь составляет от 6 800 до 8 500 м².
3. Городская поликлиника с клинико-диагностическими центрами (далее – поликлиника с КДЦ) на 500 посещений в смену с численностью прикрепленного населения более 50 тыс. человек. Общая площадь составляет от 7 000 до 10 000 м².

 

Для рационального использование ресурсов и кадрового потенциала в зависимости от количества прикреплённого населения было осуществлено распределение оснащения оборудованием и наличия специалистов в поликлиниках.

Так, например, для центра ПМСП на 200 посещений в смену предусмотрен минимальный набор медицинского оборудования .

Кадровый стандарт для центра ПМСП – это наличие 8 обязательных специалистов: врач общей практики/терапевт/педиатр, врач акушер-гинеколог, врач дневного стационара, общий хирург, невролог, кардиолог, офтальмолог, эндокринолог и двух узких специалистов: оториноларинголог и онколог.

 

Для городских поликлиник на 300 посещений в смену дополнительно предусмотрен один узкий специалист – уролог.

 

Для ПМСП с клинико-диагностическим центром на 500 посещений в смену должен быть современный набор высокотехнологичного диагностического оборудования: экспертные УЗИ-аппараты, цифровые флюорограф и маммограф, рентген, современная система нагрузочных тестов, МРТ и КТ. Единый кадровый стандарт – это, как минимум, наличие обязательных 8 врачей (как для Центра ПМСП и городской поликлиники) и 5 дополнительных узких специалистов по наиболее востребованным специальностям: оториноларинголог, онколог, уролог, ревматолог, пульмонолог.

   Для снижения нагрузки на врачебный персонал и освобождения врача от рутинной (не клинической) работы, например, выписка рецептов, направлений, первичный осмотр (измерение температуры, артериального давления и т.д.), в Едином стандарте ПМСП предусмотрено делегирование данных полномочий медицинской сестре расширенной практики (медсестра с высшим образованием).

 

С целью совершенствования компетенций медицинских работников службы амбулаторно-поликлинической помощи реализуется программа непрерывного повышения квалификации (стажировки за рубежом, тренинги в ПМСП г. Алматы с привлечением зарубежных и отечественных специалистов, совершенствование практических навыков в симуляционных центрах). В данной программе предусмотрено обучение врачебного и сестринского персонала, которое позволяет совершенствовать профессиональные навыки и знания, а также следовать последним медицинским стандартам и инновациям. А также, запланировано обучение медицинских и социальных работников коммуникативным навыкам при работе с возражениями пациентов и в конфликтных ситуациях, что позволит повысить уровень удовлетворённости населения. 

 

В Едином стандарте ПМСП предусмотрена оптимизация функции обслуживания на дому ПМСП путем организации выездной бригады.

Выездная бригада укомплектовывается мобильным аппаратом ЭКГ, экспресс тестами для измерения холестерина, сахара в крови и всеми пробирками для забора биоматериала для анализов. Теперь при одном посещении если есть показания пациенту сразу же проводятся исследование ЭКГ и забор биоматериала для анализов. Тем самым, выездные бригады позволят снизить нагрузку на участковых врачей (ВОП) и увеличить время приема пациентов в поликлинике (с 5 до 7 часов в день). Обслуживание выездной бригады исключает первичный прием пациента у участкового врача (ВОП), пациент получает услугу без дополнительного ожидания с возможностью сдачи анализов на месте.

 

В настоящее время регулирование деятельности ПМСП различными правовыми актами (более 35 НПА) создает проблемы в их применении и понимании медицинскими работниками.

Министерство здравоохранения Республики Казахстан разрабатывает стандарты по диагностике и лечению различных заболеваний, клинические протокола; алгоритмы последовательности действий при определенных заболеваниях  или медицинских ситуациях; стандарты обслуживания пациентов, которые включают в себя время ожидания, коммуникацию с пациентами, конфиденциальность  и другие аспекты; стандарты безопасности, которые включают в себя соблюдение правил  асептики и антисептики, управление инфекционными рисками, гигиену пищи,  пожарную безопасность и другие аспекты, направленные на предотвращение  несчастных случаев и обеспечение безопасности пациентов.

При этом, Единый стандарт ПМСП г. Алматы позволяет унифицировать НПА амбулаторно-поликлинической помощи и сделать их более удобными и понятными для медицинских работников.

 

В рамках Единого стандарта ПМСП предусмотрен контроль качества медицинских услуг, как внешний (гос. органы), так и внутренний (служба поддержки пациентов).

Внешний аудит обеспечивается Комитетом медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан и Фондом социального медицинского страхования.

Поликлиники также должны проводить внутренние аудиты для оценки соответствия медицинской практики установленным стандартам и протоколам. Аудиты позволяют выявить проблемные области и разработать планы действий для улучшения качества. Также предусмотрена система контроля качества услуг, которая включает оценку удовлетворенности пациентов, сбор обратной связи, мониторинг параметров качества (например, время ожидания, точность диагностики), проведение регулярных ревизий работы медицинского персонала.

Сбор обратной связи, в том числе с применением цифровых технологий, играет важную роль в повышении качества оказываемой медицинской помощи. Обратная связь от пациентов позволяет выявить проблемные места или препятствия, с которыми они сталкиваются в процессе получения медицинской помощи. Это может включать вопросы доступности, времени ожидания, недостаток коммуникации, ответов на вопросы и многое другое. Такая обратная связь помогает определить слабые места и внести улучшения в систему здравоохранения.

По итогам деятельности поликлиник с учетом данных ИАЦ и Кey Performance Indicator (далее – KPI), утвержденных приказом Управления общественного здравоохранения г. Алматы, создана рейтинговая система, которая позволяет оценивать работу поликлиник по исполнению количественно измеримых индикаторов фактически достигнутых результатов. 

В индикаторах KPI отражаются показатели действующих программных документов в области здравоохранения (Национальный проект «Качественное и доступное здравоохранение для каждого гражданина «Здоровая нация» на 2021-2025 г.г., Концепция развития здравоохранения до 2026 г., Дорожные карты по профилям – онкология, психиатрия, туберкулез и др.), целевые значения в соответствие с показателями программных документов и шкала оценки (до 70 % - не достигнут результат, 71-90% - частичное достижение, более 91% - достижение).

Рейтинговая система используется для мотивации поликлиник к повышению качества и эффективности оказания медицинских услуг, а следовательно, способствовать развитию здоровой конкуренции.

Таким образом, критерий качества играет ключевую роль в обеспечении высокого уровня медицинской помощи в рамках Единого стандарта ПМСП г. Алматы. Он способствует повышению уровня заботы о пациентах, улучшению результатов лечения и развитию медицинских организаций.