Ұсынымдамаға 6-қосымша
нысан
_____________________________________________________
(мәслихаттың толық атауы)
__________________________________________төрағасына
_____________________________________________________
____________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
облыс, Астана қ., Алматы қ., Шымкент қ.,
____________________________________________ тұратын
аудан, елді мекен, көше, үй, пәтер)
____________________________________________________
(қызметтік, пәтерінің, ұялы телефонының нөмері)
Өтініш
Мен,___________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
Қазақстан Республикасының азаматы,____________________________________________ __________________________________________________________________________ ұсынылушы (саяси партия, өзге қоғамдық бірлестік, жоғарғы тұрған сайлау комиссиясының атауы)
________________________________________жұмысына қатысуға өз келісімімді беремін
(сайлау комиссиясының атауы)
Сайлау жүйесінде жұмыс өтілім бар _______________________________________
(иә, ___ жыл/ жоқ)
Жабылмаған немесе алынбаған соттығым жоқ.
Саяси мемлекеттік қызметшінің лауазымын иеленбеймін.
Парламент депутаты, басқа жергілікті өзін–өзі басқару органдарының, Қазақстан Республикасының соттарының судьяларының мүшесі болып табылмаймын.
Менің ЖСН-ді құзіретті органдарға жабылмаған немесе алынбаған соттылығым, әрекет етуге қабілетсіз, әрекетін шектеу деп тану туралы соттың шешімін белгіленген заң тәртібімен анықтауға сұраныс жіберу үшін пайдалануға келісімімді беремін.
20__ жыл «____»____________ _________________________
(өтініш берушінің қолы)
Өмірбаяндық мәліметтер:
Туған күні 19 _____ жыл «____» _______________
Жеке сәйкестендіру нөмері (ЖСН)_________________________________________
Ұлты* _______________________________
Партияға мүшелігі* _________________________________________________________
Білімі _________________________________________________________________
Мамандығы _________________________________________________________________
Жұмыс орны немесе айналысатын ісі ____________________________________________
Иеленген лауазымы __________________________________________________________
Жеке куәлігінің мәліметтері __________________________________________________
(жеке куәліктің нөмері, кіммен және қашан берілді)
Комиссия құрамын қалыптастыратын мәслихат орналасқан әкімшілік-аумақтық бірлікте тұратын 18 жастан асқан жақын туыстары туралы мәліметтерді ұсынамын**.
Ескерту:
*Қазақстан Республикасының Конституциясының 19-бабы 1-тармағына сәйкес ұлттық және партиялық тәуелділігі қалауына байланысты көрсетіледі.
** Сайлау комиссиясының құрамына жақын туыстары (ата-аналары, балалары, бала асырап алушылары, асырап алынған балалары, ата-анасы бір және ата-анасы бөлек аға-інілері мен апа-сіңлілері (қарындастары), аталары, әжелері, немерелері) немесе жұбайы (зайыбы) кіре алмайды.
Өтінішке қосымша
Жақын туыстары туралы мәліметтер __________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
р/с |
Жақын туыстарының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) |
Ескертпе |
|
1. |
|
әкем |
|
2. |
|
шешем |
|
3. |
|
ұлым |
|
4. |
|
қызым |
|
5. |
|
аға-інілерім |
|
6. |
|
әпеке-сіңлілерім |
|
7. |
|
атам |
|
8. |
|
әжем |
|
9. |
|
немерем |
|
10. |
|
жұбайым (зайыбым) |