Жазатайым оқиғаның мән-жайы:
А белгіленген уақытта жұмысқа келді. Бас инженер Б берген жұмыс тапсырмасына сәйкес оған бульдозер Т-35 тележкасының рамасын канттау (аудару) жұмыстары жүктелді. Жұмыстар слесарь-ремонтник В-пен бірге жүргізілді.
Жұмысты орындау барысында тіреу роликтерін ауыстыру үшін тележка рамасын аудару қажеттілігі туындады. А кран-балканы пайдаланбауға шешім қабылдап, раманы қарсы жағына аудару мақсатында оны тербетіп аудару туралы нұсқау берді.
Раманы тербеткен кезде А бульдозер тележкасының екі рамасының ортасында тұрған, ал В одан шамамен бір метр қашықтықта болған. Тербетіліп жатқанда тележка рамасы бір жаққа ығысып («ойнап») кетті, нәтижесінде А қысылып қалды.
А-ның айғайын естіген слесарь-ремонтник В және жабдықты күтіп-жөндеуші слесарь Г оқиға орнына жүгіріп келіп, зардап шегушіні раманың астынан шығарды да, еденге жатқызды. Одан кейін бас инженер Б жедел медициналық жәрдем бригадасын шақыртты.
Жазатайым оқиғаның себептері:
Ұсынылған құжаттармен, тергеу материалдарымен және оқиғаға қатысы бар тұлғалардың түсініктемелерімен танысып, сондай-ақ оқиға орнын тексеру нәтижелері бойынша комиссия келесі апат себептерін анықтады:
Еңбек қауіпсіздігі мен қорғанысын қамтамасыз етуге жауапты тұлғаның талаптарын бұзу — яғни жұмыстарды орындау кезінде кәсіби тәуекелдерді бағалау жүргізілмеуі.