Обстоятельства несчастного случая
А по распоряжению заместителя начальника цеха по турбинному отделению Б, вышел на смену в свой выходной день для подмены начальника смены цеха В находившегося на листе временной нетрудоспособности. С распоряжением о привлечении к работе в выходной день, А был ознакомлен под роспись в журнале административных распоряжений.
При приеме смены, машинист-обходчик по котельному оборудованию Г во время обхода закрепленного оборудования в 19ч. 30мин. обнаружил «мокрение» на водоподводящей трубе от барабана к циклону с правой стороны отметка 18.00 м. котлоагрегата №8, о чем сообщил машинисту котла Д, которая произвела запись в суточную ведомость, и сообщила старшему машинисту по котельному оборудованию Е. Данный дефект, а именно: «мокрение» на водоподводящей трубе от барабана к циклону с правой стороны отметка 18.00 м. котлоагрегата №8, впервые был выявлен оперативным персоналом 10 декабря 2018г., о чем имеются соответствующие записи в суточных ведомостях, в том числе и других смен. О данном дефекте старшие машинисты по котельному оборудованию докладывали своим непосредственным руководителям – начальникам смен цеха, в том числе и А. Однако, ни старшие машинисты по котельному оборудованию, ни начальники смен не произвели соответствующую запись о данном дефекте в журнал дефектов, а также не сообщали начальнику смены. Кроме того, административно-технический персонал, а именно: начальник котлотурбинного цеха №2/3 Ж и заместитель начальника цеха по турбинному отделению котлотурбинного цеха №2/3 Б, в соответствии с установленными графиками осмотров и обходов оборудования не проверяли надлежащим образом оперативную документацию (суточные ведомости) и не приняли необходимых мер к устранению дефекта и нарушений в работе оборудования, при этом заместитель начальника цеха Б расписывался в суточных ведомостях вместо начальника цеха, по его устному распоряжению.
Около 21.30ч. машинист котла Д, вышла со щита управления, находящегося на отм. 7.00м. и увидела парение справой стороны котлоагрегата №8, примерно на отм. 18.00м., что свидетельствовало о появлении свища на трубопроводе. О данном дефекте машинист котла Д сообщила старшему машинисту по котельному оборудованию Е. После чего, старший машинист по котельному оборудованию Е, совместно с машинистом-обходчиком по котельному оборудованию Г, в целях уточнения места образования свища, поднялись по левой стороне котлоагрегата №8, обошли с тыла, и увидели в районе барабана свищ, и тем же путем вернулись на щит управления. Далее, старший машинист по котельному оборудованию Е доложил начальнику смены А, который к тому времени подошел на щит управления, о том, что имеется свищ на отм. 18.00м. с правой стороны котлоагрегата №8, на месте где ранее было обнаружено «мокрение», что свидетельствовало о прогрессирующем характере развития дефекта. Начальник смены А, не сообщив вышестоящему оперативному руководителю о данном дефекте и не приняв мер к ограждению опасной зоны, что является нарушение п. 51 «Правил техники безопасности при эксплуатации тепломеханического оборудования электростанций и тепловых сетей», утвержденных приказом Министра энергетики Республики Казахстан от 20 февраля 2015 года № 122, пошел лично в одиночку осмотреть место дефекта. Старший машинист по котельному оборудованию Е и машинист котла Д остались в помещении щита управления.
Спустя несколько минут после ухода А, в 22.07ч. произошел разрыв водоподводящей трубы от барабана к циклону и котлоагрегат №8 был остановлен действием защиты по понижению уровня воды в барабане. Старший машинист по котельному оборудованию Е и машинист котла Д услышали сильный хлопок и увидели по приборам, что котлоагрегат №8 отключился. Машинист котла Д сообщила о случившемся начальнику смены Ж, который сообщил главному инженеру З и директору К. После этого старший машинист по котельному оборудованию Е позвонил начальнику смены Ж и сообщил, что не может найти начальника смены А. Сотовый телефон А не отвечал. В это время Е и Г продолжали поиски А. Начальник смены Ж направился в сторону котлоагрегата №8 для выяснения обстоятельств и поиска А, однако смог подняться по правой стороне котлоагрегата №8 только до отметки 12.00м., т.к. пар препятствовал дальнейшему передвижению. Поручни площадок выше были деформированы. Обойдя котлоагрегат по левой стороне Ж встретил Г который знаками показывал следовать за ним. Поднявший на отметку 18.00м. на площадке обслуживания по тылу котла находился старший машинист Е, который показал местонахождение пострадавшего А. Приблизиться к нему было невозможно из-за сильного парения. После применения утепленной спецодежды им удалось извлечь пострадавшего А и спустить его вниз на отметку 7.00м. в помещение щита управления, где уже находился фельдшер ТОО, и незамедлительно приступили к оказанию первой помощи. Прибывшая на место бригада скорой медицинской помощи констатировала смерть пострадавшего.
Причины несчастного случая
Эксплуатация неисправного оборудования (трубопровода), выразившаяся в необеспечении надежной и безаварийной работы оборудования и не разработке технологического регламента по ведению водно-химического режима и по эксплуатации установок до котловой обработки воды, предусматривающего порядок консервации в период нахождения котлоагрегата в ремонте.
Нарушение правил безопасности и охраны труда, выразившееся в не осуществлении ответственными лицами надлежащего производственного контроля за безопасной и безаварийной эксплуатацией оборудования, работающего под давлением.
Недостатки в обучении безопасным приемам труда, выразившиеся в не проведении пострадавшему начальнику смены А вводного инструктажа по безопасности и охране труда, первичного инструктажа на рабочем месте по безопасности и охране труда, а также в не проведении первичной квалификационной проверки знаний правил технической эксплуатации и правил безопасности.