Жазатайым оқиғаның мән-жайлары
Б турбина бөлімшесі бойынша цех бастығы орынбасарының өкімі бойынша, А уақытша еңбекке жарамсыздық парағында болған цех ауысым бастығын ауыстыру үшін өзінің демалыс күнінде ауысымға шықты. демалыс күні өкімімен жұмысқа тарту А әкімшілік өкімдердің журналына қол қойғызылып танысты. Ауысымды қабылдау кезінде бекітілген жабдықты айналып өту кезінде қазандық жабдығы бойынша машинист-қараушы Г 19с. 30мин. барабаннан циклонға қарай су беретін құбырдың оң жағынан 18.00 м. қазан агрегатының №8 белгісінен «дымқылды» байқап, бұл туралы тәулік ведомосына жазба жасаған Д қазандығының машинисіне хабарлады және қазандық жабдығы бойынша аға машиниске Е хабарлады. Бұл ақау, атап айтқанда: барабаннан циклонға қарай су бұру құбырындағы «дымқыл» оң жағынан 18.00 м. №8 қазан агрегатының белгісі, бірінші рет жедел персонал 2018ж., 10 желтоқсанда анықталды, бұл туралы тәуліктік ведомостарда, оның ішінде басқа да ауысымдарда тиісті жазбалар бар. Осы ақау туралы қазандық жабдықтары бойынша аға машинистер өзінің тікелей басшыларына – цех ауысым бастықтарына, оның ішінде А-ға баяндаған. Алайда, аға машинистері қазандық жабдық бойынша, ауысым бастықтары ақаулар журналына осы ақау туралы тиісті жазба жасамаған, сондай-ақ, ауысым бастығына хабарлаған жоқ. Сонымен қатар, әкімшілік-техникалық персонал, атап айтқанда: №2/3 Ж қазандық турбина цехының бастығы және №2/3 Б қазандық турбина цехының турбина бөлімшесі бойынша цех бастығының орынбасары жабдықты қарау және айналып өту кестелеріне сәйкес тиісті түрде жедел құжаттаманы (тәуліктік ведомостарды) тексермеген және жабдық жұмысындағы ақаулар мен бұзушылықтарды жою үшін қажетті шаралар қабылдамаған, бұл ретте Б цех бастығының орынбасары цех бастығының орнына тәуліктік ведомостарға қол қойған. Бұдан әрі, сағат 21.30 шамасында Д қазандығының машинисі 7.00 м. орналасқан басқару қалқанынан шықты және 18.00 м. белгісінен №8 қазандық агрегатының оң жағында булануды көрді, шамамен құбырда жыланкөз пайда болғанын куәландырады. Бұл туралы ақауда қазандықтың машинисі Д, аға машинисі қазандық жабдық бойынша Е хабарлады. Содан кейін, қазандық жабдықтары бойынша аға машинист Е, қазандық жабдықтары бойынша қараушы машинистпен Г бірге, жыланкөздің пайда болған жерін анықтау мақсатында № 8 қазандық агрегатының сол жағы бойынша көтерілді, тылдан шығып, барабан ауданында жыланкөзді көрді және сол жолмен басқару қалқанына оралды. Одан әрі, қазандық жабдығы жөніндегі аға машинист Е, сол уақытта басқару қалқанына жақындап қалған ауысым бастығы А-ға № 8 қазан агрегатының оң жағынан 18.00 м. белг-де жыланкөздер бар екендігі туралы баяндады, бұрын «дымқыл» табылған жерде, бұл ақау дамуының үдемелі сипаты туралы куәландырады. А ауысым бастығы жоғары тұрған жедел басшыға осы ақау туралы хабарламай және қауіпті аймақты қоршауға шара қолданбастан, бұл Қазақстан Республикасы энергетика Министрінің 2015 жылғы 20 ақпандағы № 122 бұйрығымен бекітілген «Электр станцияларының және жылу желілерінің жылу-механикалық жабдықтарын пайдалану кезіндегі қауіпсіздік техникасы қағидаларының» 51-тармағын бұзу болып табылады, ақау орнын жеке өзі қарап шығуға барды. Е қазандық жабдығы жөніндегі аға машинист және Д қазандығының машинисі басқару қалқанының үй-жайында қалды.
А кеткеннен кейін бірнеше минут өткен соң, 22.07 сағатта барабаннан циклонға және №8 қазандық агрегатына су бұру құбыры үзілді, барабандағы су деңгейінің төмендеуі бойынша қорғаныс әрекеті тоқтатылды. Қазандық жабдықтары бойынша аға машинист Е және Д қазандығының машинисті қатты тарсылды естіп, №8 қазандық агрегатының істен шыққанын приборлар бойынша көрді. Д қазандығының машинисі болған жағдай туралы ауысым бастығына хабарлады, ол З бас инженері мен К директорына хабарлады. Осыдан кейін аға машинисі қазандық жабдық бойынша Е, ауысым бастығына Ж қоңырау шалып, ауысым бастығын таба алмай жатқанын хабарлады. Ұялы телефон жауап берген жоқ. Осы уақытта E және Г А-ны іздестіруді жалғастырды. ауысым бастығы Ж жағдайды анықтау және А іздеу үшін №8 қазандық агрегатына қарай бет алды, алайда №8 қазандық агрегатының оң жағынан тек 12.00 м. белгіге дейін көтерілді, өйткені бу одан әрі қозғалуға кедергі жасады. Алаңдардың тұтқалары жоғарыда деформацияланған. Қазан агрегатты Ж сол жағынан айналып Г кезіктірді, ол белгілермен соңынан еруді көрсетті. 18.00 м. белгісіне көтеріліп, қазандықтың тылындағы қызмет көрсету алаңында аға машинист Е болды, ол зардап шегушінің орналасқан жерін көрсетті. Қатты булану салдарынан оған жақындау мүмкін болмады. Жылытылған арнайы киімді қолданғаннан кейін ол зардап шегуші А алып шығып, оны 7.00 м. белгіге төмен түсіріп алды, ЖШС фельдшері тұрған басқару қалқанының үй-жайына дереу алғашқы көмек көрсетуге кірісіп кетті. Оқиға орнына келген жедел жәрдем бригадасы зардап шеккен адамның өлімін анықтады.
Жазатайым оқиғаның себептері
Жабдықтың сенімді және апатсыз жұмысын қамтамасыз етпеу және су-химиялық режимді жүргізу және қазандық агрегаты жөндеуде болған кезеңде консервациялау тәртібін көздейтін суды қазандық өңдеуге дейін қондырғыларды пайдалану бойынша технологиялық регламентті әзірлемеу көрінген ақаулы жабдықты (құбырды) пайдалану.
Жауапты тұлғалардың қысыммен жұмыс істейтін Жабдықтың қауіпсіз және апатсыз пайдаланылуына тиісті өндірістік бақылауды жүзеге асырмауынан көрінген еңбек қауіпсіздігі және еңбекті қорғау ережелерін бұзу.
Зардап шеккен ауысым бастығы А еңбек қауіпсіздігі және еңбекті қорғау жөніндегі кіріспе нұсқама, жұмыс орнында еңбек қауіпсіздігі және еңбекті қорғау жөніндегі бастапқы нұсқама жүргізбеуден, сондай-ақ техникалық пайдалану ережелері мен қауіпсіздік ережелерін білуіне алғашқы біліктілік тексеру жүргізбеуден көрінетін қауіпсіз еңбек тәсілдерін оқытудағы кемшіліктер.