Жазатайым оқиға жағдайлары.
Арнайы тергеу комиссиясының сауалнамасына сәйкес, 04.10.2024 жылы А және Б құрамындағы бригада экономайзерінің пакеттерін (ВЭК пакеттері) наряд бойынша монтаждауды орындады.
В шебері бригадаға нұсқау бергенін және осыған ұқсас жұмыстар бұрын да орындалғанын айтты. Алайда, ол бұл жолы пакеттердің қандай сыммен бекітілгеніне назар аудармады. Ол ғасырлар пакеттерін орнату кезінде болды ма деген сұраққа ол орнату кезінде жоқ деп жауап берді, өйткені ол +14 м белгісін айналып өтті. Ол сондай-ақ нұсқаулықтың толық көлемде жүргізілмегенін мойындады. Оның пікірінше, апаттың себебі сымның үзілуі және сөмкелердің көлбеуі болды.
Бригада бірінші сатыдағы ВЭК пакеттерін орнатуды бастаған кезде, оның орнына диаметрі 6 мм сыммен алдыңғы ауыстырумен бекітілген 20 пакет орнатылды. Орнату орнын тексергеннен кейін бригада аралық наряд бойынша жұмысты бастады. Орнату барысында олар ВЭК пакеттерін дәл осылай бекітті, бірақ олардың арасында тоқылған сымды қолданды.
А және Б +16,0 м белгісінде болды, олар жоғарыдан кранмен берілетін ВЭК пакеттерін алды. А коллекторлар жағында, ал Б — артқы жағында болды.
Жұмыс барысында сықырлау естіліп, сым жарылып, ВЭК пакеттері құлай бастады. Б арқалықтан секіріп үлгерді, бірақ пакеттер тиіп кетті. А құлаған пакеттермен қысысылып қалды. Көмекке жұмысшылар келді, олар тізбекті көтергіштің көмегімен А-ны босатып, оны баспалдақ жорығына шығарды, содан кейін Б-ға көмектесті.
Жазатайым оқиғаның себептері:
Еңбек қауіпсіздігі және еңбекті қорғау үшін жауапты тұлғалар тарапынан қауіпсіз еңбек жағдайларын қамтамасыз етпеуде көрсетілген жұмыс өндірісін қанағаттанарлықсыз ұйымдастыру, атап айтқанда: АҚ қазандық агрегатының 1 - сатылы су экономайзерінің (ВЭК пакеттері) пакеттерін ауыстыруға арналған жұмыстарды жүргізу жобасында техникалық іс-шаралар, атап айтқанда, ықтимал құлаудан монтаждау кезінде ВЭК пакеттерін бекіту реттілігі толық көлемде көрсетілмеген.
Бұдан басқа, бағынысты персоналға жауапты тұлғалар тарапынан жұмыстарды жүргізу кезінде жеткіліксіз бақылау.