Жазатайым оқиға жағдайлары
Жұмысқа кірер алдында жұмыс жетекшісі болып табылатын А қызметкері жұмысшыларға жұмыс жүргізуді бастамас бұрын мақсатты нұсқама жүргізді. Аралық наряд бойынша жұмыс істейтін бригада жұмыс орнын тексеруге және қазандық цехындағы қазандық агрегатының шарбарабанды диірменінде (бұдан әрі - ШБД) бронь плиталарын бөлшектеу бойынша жұмыстарды орындауға кірісті. Жұмыстарды өндіруді жеңілдету үшін Б қызметкері қазандық агрегатының ШБД-мен бронды плиталарды еденнен басқарылатын жүк көтергіш механизмнің көмегімен электр тельферін орнату арқылы шығару жұмыстарын жүргізуге шешім қабылдады. Жұмыс өндірушісі мен экипаж мүшелері осы кезде қазандық қондырғысының ШБД ішінде болды. Б қызметкері еденнен басқарылатын жүк көтеру механизмінің басқару пультін пайдаланып, негізгі көтеру ілгегін түсіре бастады. Осы әрекеттерден кейін жүк арқанының және негізгі көтергіш ілгектің позициясының үлкен көлбеуі жасалып жатқанын және бронды плиталарды қазандық агрегатының мойнынан еденнен басқарылатын жүк көтеру механизмінің көмегімен шығаруға мүмкіндік жоқ екенін түсініп, ол осы жұмыс әдісімен өндіруге емес, оларды қолмен иінтіректі көтергішпен орындауға шешім қабылдады. Содан кейін Б қызметкері негізгі көтеру ілгегін ШБМ мойнынан шығарған кезде, оны сол қолымен негізгі көтеру ілгегінің жоғарғы нүктесінен ұстап, ал оң қолында еденнен басқарылатын көтеру механизмінің басқару пульті басқару түймелерін араластырды («төмен» түймесінің орнына «жоғары» түймесін басыңыз) сол қолдың ортаңғы және сақина саусақтарының негізгі көтеру ілгегі мен ШБД мойнының кіреберіс жоғарғы бөлігінің арасында қысылуына себеп болды.
Жедел жәрдемнің медициналық персоналы келгеннен кейін Б қызметкерін ауруханаға жатқызу туралы шешім қабылданды, оған «сол қолдың 3,4 с. тырнақ фалангасы деңгейінде травматикалық ампутация» диагнозы қойылды.
Жазатайым оқиғаның себептері