______________________________________________
(мәслихаттың толық атауы)
Төрағасына
________________________________________________
(Өтініш берушінің Т. А. Ә.)
_________________________________________________ (облыс, Астана қ., Алматы қ., Шымкент қ.,
_____________________________________________________
аудан, елді мекен, көше, үй, пәтер)
мекен-жайы бойынша тұратын.
_________________________________________________
(қызметтік, пәтерлік, ұялы телефон нөмірлері)
Өтініш
Мен, ___________________________________________________________________________
(Өтініш берушінің Т. А. Ә.)
Қазақстан Республикасының азаматы, __________________________________________________
_____________________________________________________________________________ ұсынылған
(саяси партияның, өзге де қоғамдық бірлестіктің,
жоғары тұрған сайлау комиссиясының атауы)
________________________________________________________________________________
(сайлау комиссиясының атауы)
комиссиясының жұмысына қатысуға келісімімді беремін.
Сайлау жүйесінде жұмыс тәжірибем бар ________________________________________
(иә, ______ жыл / жоқ)
Өтелмеген немесе алынбаған соттылығым жоқ.
Мемлекеттік саяси қызметші лауазымын атқармаймын.
Қазақстан Республикасы Парламентінің, мәслихатының депутаты, өзге де жергілікті өзін-өзі басқару органдарының, сот судьяларының мүшесі болып табылмаймын.
Заңда белгіленген тәртіппен өтелмеген немесе алынбаған соттылықтың, әрекетке қабілетсіз, әрекет қабілеті шектеулі деп тану туралы сот шешімінің болмауы тұрғысынан уәкілетті органдарға сұрау салулар жіберу үшін өзімнің ЖСН пайдалануға өз келісімімді беремін.
«____» ______________ 202__ жыл _________________________
(өтініш берушінің қолы)