Секретарю
______________________________________________________
(полное наименование маслихата)
от____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего (ей): _____________________________________
(область, г. Астана, г. Алматы, г. Шымкент,
____________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
______________________________________________________
(номера телефонов служебного, квартирного, мобильного)
Заявление
Я, _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
гражданин(ка) Республики Казахстан, выдвинутый(ая) от __________________________________________________________________________________
(наименование политической партии, иного общественного объединения,
вышестоящей избирательной комиссии)
даю свое согласие на участие в работе __________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
Имею опыт работы в избирательной системе ________________________________________
( да, ___ лет/ нет)
Не погашенной или не снятой судимости не имею.
Должность политического государственного служащего не занимаю.
Депутатом Парламента, маслихата, членом иных органов местного самоуправления, судьей судов Республики Казахстан не являюсь.
Даю свою согласие на использование своего ИИН для направления запросов в уполномоченные органы на предмет отсутствия не погашенной или не снятой в установленном законом порядке судимости, решения суда о признании недееспособным, ограниченно дееспособным.
«____»____________ 202__ года _________________________
(подпись заявителя)