Ф.И.О.____________________________________________________________
Дата рождения «____» _______________ _______ года
Индивидуальный идентификационный номер (ИИН)_______________________________
Национальность* ___________________________________________________
Членство в партии*___________________________________________________________
Образование ______________________________________________________
Специальность __________________________________________________________________
Место работы или род занятий________________________________________________________________________________________________________________________
Занимаемая должность ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Общественная деятельность ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"____"____________20___ г. Подпись заявителя _______________
*В соответствии с пунктом 1 статьи 19 Конституции Республики Казахстан национальная и партийная принадлежность указываются по желанию кандидата.