Т.А.Ә. _____________________________________________________________
Туған күні «____» _______________ _____ жыл
Жеке сәйкестендіру нөмірі
(ЖСН)_______________________________
Ұлты* _____________________________________________________
Партия мүшелігі*___________________________________________________________
Білімі ______________________________________________________
Мамандығы_________________________________________________________
___________________________________________________________________
Жұмыс орны немесе
кәсібі ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Атқаратын лауазымы _________________________________________________
___________________________________________________________________
Қоғамдық қызметі____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
20___ жылғы «____»____________ Өтініш берушінің қолы _______________
* Қазақстан Республикасы Конституциясының 19-бабы 1-тармағына сәйкес ұлттық және партиялық тиесілігі кандидаттың қалауы бойынша көрсетіледі