Приложение 2
Форма
Секретарю
Федоровского районного маслихата Исенгазину Б.Е.
(полное наименование маслихата)
От____________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего (ей):_____________________________
область, район, населенный пункт,
______________________________________________
улица, дом, квартира)
______________________________________________
(номера телефонов служебного, квартирного, мобильного)
Заявление
Я,____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
гражданин(ка) Республики Казахстан, выдвинутый(ая) от _____________________________________________________________________________
(наименование политической партии, иного общественного объединения,
вышестоящей избирательной комиссии)
даю свое согласие на участие в работе_______________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
Имею опыт работы в избирательной системе____________________________
( да, ＿ лет/ нет)
Не погашенной или не снятой судимости не имею.
Должность политического государственного служащего не занимаю.
Депутатом Парламента, маслихата, членом иных органов местного самоуправления, судьей судов Республики Казахстан не являюсь.
Даю свою согласие на использование своего ИИН для направления запросов в уполномоченные органы на предмет отсутствия не погашенной или не снятой в установленном законом порядке судимости, решения суда о признании недееспособным, ограниченно дееспособным.
«___»__________202 ＿ года _________________
(подпись заявителя)
Биографические данные:
Дата рождения «____»_______19_______года
Индивидуальный идентификационный номер
(ИИН)_________________________________
Национальность*________________________
Членство в партии *________________________________________________
Образование ______________________________________________________
Специальность ____________________________________________________
Место работы или род занятий _______________________________________
Занимаемая должность _____________________________________________
Данные удостоверения личности_____________________________________
(номер удостоверения, когда и кем выдано)
Сведения о близких родственниках старше 18 лет, проживающих
на территории административно-территориальной единицы, в которой находится маслихат, формирующий состав комиссии, прилагаю**
Примечание:
*В соответствии с пунктом 1 статьи 19 Конституции Республики Казахстан национальная и партийная принадлежность указываются по желанию кандидата.
** В состав избирательных комиссий не могут входить близкие родственники (родители, дети, усыновители (удочерители), усыновленные (удочеренные), полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки) или супруг (супруга).
Приложение к заявлению
Сведения о близких родственниках
______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
|
П/П |
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) близких родственников |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|