2-қосымша
Нысан
Арқалық қалалық мәслихатының хатшысы Г.Т.Елтебаева
(мәслихаттың толық атауы)
________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
________________________________________________
Қостанай облысы, Арқалық қ.
________________________________________________
аудан, елдімекен, көше, үй, пәтер)
мекенжайы бойынша тұратын
________________________________________________
(қызметтік, пәтер, мобильді телефон нөмірі)
Өтініш
Мен,____________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.))
Қазақстан Республикасының азаматы(шасы), __________________________________________________________________
(саяси партияның, өзге де қоғамдық бірлестіктің, жоғары тұрған сайлау комиссиясының атауы)
ұсынылған _____________________________________________________
(сайлау комиссиясының атауы)
жұмысына қатысуға өз келісімімді беремін
____________________________ сайлау жүйесінде жұмыс тәжірибем бар.
( иа, ＿ жас/ жоқ)
Өтелмеген немесе алынбаған соттылығым жоқ.
Мемлекеттік саяси қызметші лауазымын атқармаймын.
Қазақстан Республикасы Парламентінің, мәслихатының депутаты, өзге де жергілікті өзін-өзі басқару органдарының, сот судьяларының мүшесі болып табылмаймын.
Заңда белгіленген тәртіппен өтелмеген немесе алынбаған соттылықтың, әрекетке қабілетсіз, әрекет қабілеті шектеулі деп тану туралы сот шешімінің болмауы тұрғысынан уәкілетті органдарға сұрау салулар жіберу үшін өзімнің ЖСН пайдалануға өз келісімімді беремін.
202 ＿ жылғы «___»__________ _________________
(өтініш берушінің қолы)
Биографиялық деректер:
Туған жылы 19___ жылғы «____»__________
Жеке сәйкестендіру нөмірі
(ЖСН)_________________________________
Ұлты*________________________
Партия мүшелігі *________________________________________________
Білімі ______________________________________________________
Мамандығы ____________________________________________________
Жұмыс орны немесе кәсібі _______________________________________
Атқаратын лауазымы _____________________________________________
Жеке куәлік деректері _____________________________________
(куәлік нөмірі, қашан және кіммен берілді)
Комиссия құрамын қалыптастыратын мәслихат орналасқан әкімшілік-аумақтық бірліктің аумағында тұратын 18 жастан асқан жақын туыстарым туралы мәліметтерді қоса беремін **
Ескертпе:
* Қазақстан Республикасы Конституциясының 19-бабының 1-тармағына сәйкес ұлттық және партиялық тиесілігі кандидаттың қалауы бойынша көрсетіледі.
** Сайлау комиссиясының құрамына жақын туыстары (ата-аналары, балалары, бала асырап алушылары, асырап алынған балалары, ата-анасы бір және ата-анасы бөлек аға-інілері мен апа-сіңлілері (қарындастары), аталары, әжелері, немерелері) немесе жұбайы (зайыбы) кіре алмайды.
Өтінішке қосымша
Жақын туыстары туралы мәліметтер
______________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
|
р/с |
Жақын туыстарының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) |
Ескертпе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|