Приложение 1 к постановлению
Центральной избирательной комиссии
Республики Казахстан
от 24 июня 2021 года № 7/412
Заполняется кандидатом лично
форма
_____________________________________
наименование территориальной избирательной комиссии
З А Я В Л Е Н И Е
Я, гражданин Республики Казахстан _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность))
__________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения, место работы)
удостоверение личности (паспорт) № _______________________________________________, выданы
__________________________________________________________________________________________________
(когда, кем)
проживающий __________________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
□ согласен баллотироваться кандидатом в акимы
от ___________________________________________________________ партии, членом которой являюсь
(наименование политической партии)
□ намерен баллотироваться в порядке самовыдвижения кандидатом в акимы
□ согласен баллотироваться кандидатом в акимы
__________________________________________________________________________________________________
(наименование города районного значения, села, поселка, сельского округа)
__________________________________________________________________________________________________
(наименование района (города), области)
Не погашенной или не снятой судимости ________________________________________________
(имею, не имею)
Виновным в совершении коррупционного преступления и коррупционного правонарушения в установленном законом порядке ___________________________________________
(признавался, не признавался)
Прилагаю биографические данные и копию документа, удостоверяющего личность,
а также документы, необходимые для проверки соответствия требованиям законодательства о государственной службе и проведения специальной проверки граждан, поступающих на государственную службу Республики Казахстан согласно установленного перечня.
Контактные телефоны: __________________________________________
___________ ____________________________
(подпись) (инициал имени, фамилия)
___ ____________ 20___ года
(дата подачи заявления)
Приложение к заявлению о согласии (намерении) баллотироваться
БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
1.Фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность)________________________________________________________________________________________
2.Пол__________3.Число, месяц, год рождения ______________________________________________
4.Место рождения _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(село, поселок, город, район, область, республика)
5.Гражданство Республики Казахстан _________________________________________________________
(да, нет)
6*. Национальность ____________________________________________________________________________
7. Образование _________________________________________________________________________________
7.1. специальность _____________________________________________________________________________
8**. Состою членом политической партии
_________________________________________________________________________________________________ (наименование политической партии)
9.Место работы, занимаемая должность (занятие)_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
10.Адрес места жительства, телефон: __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
11.Удостоверение личности (паспорт) №________ выдан _______________________________________
(когда и кем)
ИИН ________________________
12.Фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность) супруги (супруга)________________________________________________________________________________
13. Удостоверение личности (паспорт) супруги (супруга) № ____________________________________
выдано ____________________________ ИИН супруги (супруга) _____________________________________
(когда и кем)
___________ ____________________________
(подпись) (инициал имени, фамилия)
____ __________ 20___ года
(дата заполнения)
* В соответствии с п.1 ст.19 Конституции Республики Казахстан сведения о национальности и партийной принадлежности заполняются по усмотрению кандидата в депутаты.
**В случае выдвижения от политической партии обязательно для заполнения.