аумақтық сайлау комиссиясының атауы
ӨТІНІШ
Мен, Қазақстан Республикасының азаматы, ____________________________________
________________________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (егер ол жеке басын куәландыратын құжатта көрсетілсе))
________________________________________________________________________________
(туған күні, айы, жылы, жұмыс орны)
жеке куәлік (паспорт) № _________, ________________________________________________
________________________________________________________________________берілген.
(қашан, кім)
_______________________________________________ тұратын.
(тұрғылықты мекенжайы)
□ Өзім мүшесі болып табылатын______________________________ партиясынан әкім
(саяси партияның атауы)
болуға кандидат ретінде дауысқа түсуге келісемін
□ әкім болуға кандидат ретінде өзімді-өзім ұсыну тәртібімен дауысқа түсуге ниеттімін
□ __________________________________________________________________________
(облыстың ауданының (қаласының), ауылының, кентінің, ауылдық округінің атауы)
әкім болуға кандидат ретінде дауысқа түсуге келісемін (жоғары тұрған әкім ұсынған кезде).
Өтелмеген немесе алып тасталмаған соттылығым ____________________________.
(бар, жоқ)
Сыбайлас жемқорлық қылмыс және сыбайлас жемқорлық құқық бұзушылық жасағаны үшін кінәсін сот заңда белгіленген тәртіппен_________________________________
(таныған, танымаған)
Белгіленген тізбеге сәйкес мемлекеттік қызмет туралы заңнаманың талаптарына сәйкестігін тексеру және Қазақстан Республикасының мемлекеттік қызметке тұратын азаматтарға арнайы тексеру жүргізу үшін қажетті өмірбаяндық деректер мен құжаттарды қоса беремін.
Мен жеке деректер мен саяси партияға қатыстылығым және азаматтығым туралы берген ақпаратпен келісемін.
«Дербес деректер және оларды қорғау туралы» Қазақтан Республикасы Заңының 9-бабына сәйкес сайланбалы мемлекеттік қызметтерге кандидаттардың дербес деректерін жариялау туралы хабарландым.
Байланыс телефондары: _______________________________________________________________
_________ _____________________
(қолы) (аты-жөні, тегі)
20____ жылғы ___ _______________
(өтініштің берілген күні)