_____________________________________
наименование территориальной избирательной комиссии
З А Я В Л Е Н И Е
Я, гражданин Республики Казахстан __________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность))
_______________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения, место работы)
удостоверение личности (паспорт) № ___________________, выданы ________________________________________________________________________________
(когда, кем)
проживающий ___________________________________________________________________
(адрес места жительства)
□ согласен баллотироваться кандидатом в акимы
от ________________________________________________ партии, членом которой являюсь
(наименование политической партии)
□ намерен баллотироваться в порядке самовыдвижения кандидатом в акимы
□ согласен баллотироваться кандидатом в акимы
______________________________________________________________________________________________
(наименование города районного значения, села, поселка, сельского округа)
______________________________________________________________________________________________________________
(наименование района (города), области)
Не погашенной или не снятой судимости _____________________________________
(имею, не имею)
Виновным в совершении коррупционного преступления и коррупционного правонарушения в установленном законом порядке _______________________________
(признавался, не признавался)
Прилагаю биографические данные и копию документа, удостоверяющего личность,
а также документы, необходимые для проверки соответствия требованиям законодательства о государственной службе и проведения специальной проверки граждан, поступающих на государственную службу Республики Казахстан согласно установленного перечня.
Контактные телефоны: _______________________________________
___________ __________________________
(подпись) (инициал имени, фамилия)
___ ____________ 20___ года
(дата подачи заявления)