_____________________________________
Аумақтық сайлау комиссиясы
Ө Т І Н І Ш
Мен Қазақстан Республикасының азаматы _______________________________
________________________________________________________________________________
(Тегі, Аты, Әкесінің аты (егер ол жеке басты куәландыратын құжатта көрсетілсе))
_______________________________________________________________________________
(күні, айы, туған жылы, жұмыс орны)
жеке басты куәландыратын құжатта (төлқұжат) № ___________________, берілді ________________________________________________________________________________
(кіммен, қашан)
тұратын ___________________________________________________________________
(мекен – жайы, тұрғылықты орны)
□ әкімдікке кандидат болып дауысқа түсуге келісемін
________________________________________________ мүшесі болып табылатын партия,
(саяси партия атауы)
□ әкімдікке кандидаттыққа өзін-өзі ұсыну тәртібімен сайлауға ниетті
□ әкімдікке кандидат болып дауысқа түсуге келісемін
______________________________________________________________________________________________
(аудандық маңызы бар қаланың, ауылдың, кенттің, ауылдық округтің атауы)
______________________________________________________________________________________________________________
(аудан атауы (қала), облас)
Өтелмеген немесе алынбаған соттылығы _____________________________________
(бар, жоқ)
Заңда белгіленген тәртіппен сыбайлас жемқорлық қылмыс және сыбайлас жемқорлық құқық бұзушылық жасауға кінәлі болып _______________________________
(мойындады, мойындамады)
Өмірбаян деректерін және жеке басын куәландыратын құжаттың көшірмесін, сондай-ақ белгіленген тізбеге сәйкес мемлекеттік қызмет туралы заңнаманың талаптарына сәйкестігін тексеру және Қазақстан Республикасының мемлекеттік қызметке түсетін азаматтарға арнайы тексеру жүргізу үшін қажетті құжаттар қоса беремін
Байланыс телефоны: _______________________________________
___________ __________________________
(қолы) (аты-жөні, тегі)
___ ____________ 20___ жыл
(өтініш беру уақыты)