Приложение 1  к  постановлению                                                   Центральной избирательной комиссии

Республики Казахстан

от 24  июня 2021 года № 7/412 

 

Заполняется кандидатом лично

форма

 

                                                                                  _____________________________________

                                                                                                    наименование территориальной избирательной комиссии

 

З  А  Я  В  Л  Е  Н  И  Е

 

 

            Я, гражданин Республики Казахстан __________________________________________

________________________________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность))

_______________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения, место работы)

удостоверение личности (паспорт)  № _________­­­­­­­­­­­­­­­­­__________, выданы  ________________________________________________________________________________

                                                                (когда, кем)

проживающий ___________________________________________________________________

                                                                                                        (адрес места жительства)

□ согласен баллотироваться кандидатом в акимы

 

от  ________________________________________________ партии, членом которой являюсь

                                              (наименование политической партии)

□ намерен баллотироваться в порядке самовыдвижения кандидатом в акимы

□ согласен баллотироваться кандидатом в акимы

 

______________________________________________________________________________________________

                                                                    (наименование города районного значения, села, поселка, сельского округа)

______________________________________________________________________________________________________________

(наименование района (города), области)

 

            Не погашенной или не снятой судимости _____________________________________

                                                                            (имею, не имею)

            Виновным в совершении коррупционного преступления и коррупционного правонарушения в установленном законом порядке _______________________________

                                                                      (признавался, не признавался)

 

Прилагаю биографические данные и копию документа, удостоверяющего личность,
а также документы, необходимые для проверки соответствия требованиям законодательства о государственной службе и проведения специальной проверки граждан, поступающих на государственную службу Республики Казахстан согласно установленного перечня.

                              

            Контактные телефоны: _______________________________________

                          

 

 ___________   __________________________

(подпись)                              (инициал имени, фамилия)

 

___  ____________ 20___ года

                                                                                                                          (дата подачи заявления)

 

 

 

 

 

 

 

Приложение к заявлению о согласии (намерении) баллотироваться

 

 

БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

 

1. Фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность) ______________________

________________________________________________________________________________

2. Пол _________ 3. Число, месяц, год рождения _____________________________________
3. Место рождения _______________________________________________________________

                                                

____________________________________________________________________

                                                    (село, поселок, город, район, область, республика)

5. Гражданство Республики Казахстан ______________________________________________

                                                                                                         (да, нет)

6*. Национальность ______________________________________________________________

7. Образование _________________________________________________________________

7.1. специальность _______________________________________________________________

8**.  Состою членом политической партии 

 ____________________________________________________________________                                             (наименование политической партии)

9. Место работы, занимаемая должность (занятие)_____________________________________

________________________________________________________________

10. Адрес места жительства, телефон:
    _______________________________________________________________________________               

_______________________________________________________________________________

 

11. Удостоверение личности (паспорт) №________ выдан ___________________________

                                                                                                                                              (когда и кем)

ИИН ________________________

12. Фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность) супруги (супруга)________________________________________________________________________
13. Удостоверение личности (паспорт) супруги (супруга) № ____________________________

выдано ____________________________  ИИН супруги (супруга) _______________________

                        (когда и кем)

 

___________   __________________________

(подпись)                              (инициал имени, фамилия)

 

 

____ __________ 20___ года

                                                                                                                                      (дата заполнения)

 

 

 

* В соответствии с п.1 ст.19 Конституции Республики Казахстан сведения о национальности и партийной принадлежности заполняются по усмотрению кандидата в депутаты.

**В случае выдвижения от политической партии обязательно для заполнения.