ӨТІНІШ
_________________________________
(аумақтық сайлау комиссияның атауы)
ӨТІНІШ
Мен, Қазақстан Республикасының азаматы, ____________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (егер ол жеке басын
________________________________________________________________________________
куәландыратын құжатта көрсетілсе)
___________________________________________________________________________________________
туған күні, айы, жылы, жұмыс орны)
Жеке куәлік (паспорт) № _________, __________________________________________
_________________________________________________________________________ берген.
(қашан, кім)
_______________________________________________ тұратын.
(тұрғылықты мекенжайы)
□ Өзім мүшесі болып табылатын_______________________партиясынан әкімдікке
(саяси партияның атауы)
кандидат болып дауысқа түсуге келісемін
□ әкімдікке кандидат болып өзімді-өзім ұсыну тәртібімен дауысқа түсуге ниеттімін
□ ______________________________________________________________________
(аудандық маңызы бар қаланың, ауылдың, кенттің, ауылдық округтің атауы)
__________________________________ әкімдігіне кандидат болып дауысқа түсуге келісемін
(ауданның (қаланың) облыстың атауы)
Өтелмеген немесе алып тасталмаған соттылығым ____________________________.
(бар, жоқ)
Сыбайлас жемқорлық қылмыс және сыбайлас жемқорлық құқық бұзушылық жасауда кінәлі екенімді сот заңда белгіленген тәртіппен______________________________________
(таныған, танымаған)
Өмірбаяндық деректерім мен жеке басымды куәландыратын құжаттың көшірмесін, сондай-ақ белгіленген тізбеге сәйкес мемлекеттік қызмет туралы заңнаманың талаптарына сәйкестігін тексеру және Қазақстан Республикасының мемлекеттік қызметіне кіретін азаматтарға арнайы тексеру жүргізу үшін қажетті құжаттарды қоса беремін.
Байланыс телефондары: _______________________________________________________________
_________ _____________________
(қолы) (аты-жөні, тегі)
20____ жылғы ___ _______________
(өтініштің берілген күні)
ӨМІРБАЯНДЫҚ ДЕРЕКТЕРІ
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(ауыл, кент, қала, аудан, облыс, республика)
(иә, жоқ)
6*. Ұлтым____________________________________________________________________
7.1. Мамандығым_______________________________________________________________
8.** Саяси партияның мүшесімін
____________________________________________________________________________________________ (саяси партияның атауы)
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(қашан және кім)
СТН ________________________
_____________________________________________________________________________
____________________ берген. Жұбайымның (зайыбымның) СТН____________________
(қашан және кім)
________________________________ ____________________________
(қолы) (аты-жөні, тегі)
20____ жылғы_______ ____________________
(толтырылған күні)
* Қазақстан Республикасы Конституциясының 19-б. 1-т-на сәйкес қай ұлтқа және қай партияға жататыны туралы мәліметтер депутаттыққа кандидаттың қалауы бойынша толтырылады.
**Саяси партиядан ұсынылған жағдайда толтыру үшін міндетті