|
|
Приложение 1 к Правилам |
|
|
Форма |
|
|
Руководителю местного |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу взять на учет __________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при его наличии) услугополучателя)
для предоставления специальных социальных услуг в условиях ухода на дому.
Дата рождения _______________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________
Номер телефона (домашний, мобильный) _______________________________
Категория инвалидности (при наличии) _________________________________
Совместно проживающие члены семьи (указать фамилию, имя, отчество
(при его наличии), индивидуальный идентификационный номер, родство):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
В соответствии со статьей 8 Закона Республики Казахстан "О персональных данных
и их защите" даю согласие на сбор и обработку моих персональных данных
ограниченного доступа, необходимых для оформления документов на оказание
специальных социальных услуг в условиях ухода на дому.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня завершения оказания
государственной услуги "Оформление документов на оказание специальных
социальных услуг в условиях ухода на дому".
Настоящим выражаю согласие на использование информации о трудоспособных
совершеннолетних детях, супруге для определения права на оказание специальных
социальных услуг, проверку, приведение в соответствие и обновление
соответствующей информации в информационных системах государственных
органов, а также на использование (передачу) указанных мною сведений и сведений,
полученных из информационных систем, моего статуса, как получателя специальных
социальных услуг в моих интересах, в том числе для предоставления
гарантированного объема специальных социальных услуг.
Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации
и недостоверных (поддельных) документов.
С порядком и условиями оказания специальных социальных услуг в условиях
на дому ознакомлен(а).
Прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата "___" ___________ 20__ года
Заявление принял __________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при его наличии) и должность)
Подпись _________ Дата "___" __________ 20__года.
|
|
Приложение 2 к Правилам |
|
Перечень основных требований к оказанию государственной услуги "Оформление документов на оказание специальных социальных услуг в условиях ухода на дому" |
||
|
1 |
Наименование услугодателя |
Местные исполнительные органы городов Нур-Султан, Алматы и Шымкент, районов и городов областного значения (далее – услугодатель) |
|
2 |
Способы предоставления государственной услуги |
Прием заявления и выдача результата оказания государственной услуги осуществляются через: |
|
3 |
Срок оказания государственной услуги |
Со дня регистрации пакета документов – 14 (четырнадцать) рабочих дней. При обращении в Государственную корпорацию, день приема документов не входит в срок оказания государственной услуги, при этом результат оказания государственной услуги услугодателем предоставляется в Государственную корпорацию за день до окончания срока оказания государственной услуги; |
|
4 |
Форма оказания и предоставления результата оказания государственной услуги |
Электронная (частично автоматизированная)/ бумажная |
|
5 |
Результат оказания государственной услуги |
Уведомление об оформлении документов в произвольной форме с указанием срока оказания государственной услуги, или мотивированный ответ об отказе в оказании государственной услуги в случаях и по основаниям, предусмотренным пунктом 9 настоящего перечня основных требований к оказанию государственной услуги. При обращении на портал результат оказания государственной услуги направляется услугополучателю в "личный кабинет" в форме электронного документа, удостоверенного электронной цифровой подписью должностного лица услугодателя. |
|
6 |
Размер оплаты, взимаемой с услугополучателя при оказании государственной услуги, и способы ее взимания в случаях, предусмотренных законодательством Республики Казахстан |
Бесплатно |
|
7 |
График работы услугодателя, Государственной корпорации и объектов информации |
1) Государственная корпорация – с понедельника по субботу включительно, в соответствии с графиком работы с 9.00 часов до 20.00 часов без перерыва на обед, кроме воскресенья и праздничных дней. Прием осуществляется в порядке электронной очереди, по месту регистрации усулгополучателя, без ускоренного обслуживания, возможно бронирование электронной очереди посредством портала; |
|
8 |
Перечень документов и сведений, истребуемых у услугополучателя для оказания государственной услуги |
Услугополучатель (или его законный представитель) при обращении для оказания государственной услуги предоставляет к услугодателю, в Государственную корпорацию или через портал следующие документы: |
|
9 |
Основания для отказа в оказании государственной услуги, установленные законодательством Республики Казахстан |
Основаниями для отказа в оказании государственных услуг являются: |
|
10 |
Иные требования с учетом особенностей оказания государственной услуги, в том числе оказываемой в электронной форме |
Лица с инвалидностью оформление документов на оказание специальных социальных услуг в условиях ухода на дому осуществляется при содействии социального работника. Адреса мест оказания государственной услуги размещены на интернет-ресурсах: Скачать |
|
|
Приложение 3 к Правилам |
|
|
Форма |
Расписка об отказе в приеме документов
Руководствуясь статьями 19, 19-1, пунктом 2 статьи 20 Закона Республики Казахстан
"О государственных услугах",
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(местные исполнительные органы городов Нур-Султан, Алматы и Шымкент, районов
и городов областного значения; некоммерческое акционерное общество
"Государственная корпорация "Правительство для граждан")
отказывает в приеме документов на оказание государственной услуги "Оформление
документов на оказание специальных социальных услуг в условиях ухода на дому"
ввиду представления Вами неполного пакета документов и (или) документов
с истекшим сроком действия/недостоверности документов /несоответствие
получателя услуг и (или) представленных материалов, объектов, данных и сведений,
необходимых для оказания государственной услуги (нужное подчеркнуть), а именно:
1) _____________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________ .
Настоящая расписка составлена в 2 экземплярах по одному для каждой стороны.
Исполнитель:___________________________________________________
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) работника отдела занятости и социальных
программ районов, городов областного и республиканского значения (столицы),
акимата города районного значения, села, поселка, сельского округа некоммерческого
акционерного общества "Государственная корпорация "Правительство для граждан",
подпись)
Телефон: ______________________________________________________
Получил: ______________________________________________________
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) получателя услуг или законного
представителя, подпись)
"___" ____________ 20___ года.
|
|
Приложение 4 к Правилам |
|
|
Форма |
АКТ № _________
обследования жилищных и материально-бытовых условий *
|
|
Приложение 5 к Правилам |
|
|
Форма |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
для получения специальных социальных услуг в условиях ухода на дому
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_________________________________________________________________________
Дата рождения "___" ______ ______ года
Домашний адрес __________________________________________________________
Краткий анамнез (сведения о перенесенных заболеваниях; непереносимости
лекарственных препаратов, пищевых продуктов и так далее):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Медицинский осмотр (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений):
невропатолог ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
психиатр __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
дерматовенеролог __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
фтизиатр (наличие данные флюорографии обязательно) __________________________
__________________________________________________________________________
терапевт/педиатр ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
заключение об эпидемиологическом окружении:
_________________________________________________________________________
Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови
_________________________________________________________________________
(дата, результат)
общий анализ мочи ________________________________________________________
(дата, результат)
бактериологическое исследование фекалий на кишечную палочку
__________________________________________________________________________
(дата, результат)
Заключение председателя врачебно-консультативной комиссии:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(имеются ли медицинские противопоказания для пребывания в организации
надомного обслуживания)
Место печати.
Руководитель медицинской организации: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)
Дата "___" ________ 20__ года