_______________________________________________
(наименование потенциального поставщика)
на поставку лекарственного средства или медицинского изделия
№ закупа ____________ Способ закупа ____________
Лот № _____________
| № п/п | Содержание ценового предложения на поставку лекарственного средства/медицинского изделия | Содержание(для заполнения потенциальным поставщиком) |
| 1 | Наименование лекарственного средства или медицинского изделия (международное непатентованное название или состав) согласно Перечню единого дистрибьютора | |
| 2 | Характеристика согласно Перечню единого дистрибьютора | |
| 3 | Единица измерения согласно Перечню единого дистрибьютора | |
| 4 | Цена закупа согласно Перечню единого дистрибьютора | |
| 5 | № Регистрационного удостоверения (удостоверений)/разрешения на разовый ввоз | |
| 6 | Торговое наименование лекарственного средства или медицинского изделия | |
| 7 | Лекарственная форма (форма выпуска) по регистрационному удостоверению/разрешению на разовый ввоз | |
| 8 | Производитель, страна происхождения по регистрационному удостоверению/разрешению на разовый ввоз | |
| 9 | Фасовка (количество единиц измерения в упаковке) по регистрационному удостоверению/разрешению на разовый ввоз | |
| 10 | Единица измерения по регистрационному удостоверению/разрешению на разовый ввоз/цена с наценкой Единого дистрибьютора | * |
| 11 | Цена за единицу в тенге на условиях поставки DDP ИНКОТЕРМС 2020 до пункта (пунктов) доставки | |
| 12 | Количество в единицах измерения (объем) | |
| 13 | Сумма поставки в тенге на условиях поставки DDP ИНКОТЕРМС 2020 до пункта (пунктов) доставки, включая все расходы потенциального поставщика на транспортировку, страхование, уплату таможенных пошлин, на НДС и других налогов, платежей и сборов, другие расходы | |
| 14 | График поставки |
* указывается цена потенциальным поставщиком и автоматически веб-порталом
формируется цена с учетом наценки Единого дистрибьютора
Дата "___" ____________ 20___ г.
Должность, Ф.И.О. (при его наличии) _________________
Подпись _________
Печать (при наличии)