|
Приложение 1 к Правилам |
Заявление на назначение государственной адресной социальной помощи
В центр занятости населения_______________________________________
(населенный пункт, район, область)
от ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) заявителя)
проживающего по адресу ______________________________________________
(населенный пункт, район)
_____________________________________________________________________
(улица, № дома и квартиры, телефон)
индивидуальный идентификационный номер______________________________
документ, удостоверяющий личность:
вид документа ________________________________________________________
№ документа/серия _________ дата выдачи ________ кем выдан ______________
|
|
Банковские реквизиты: |
|
|
на электронный кошелек электронных денег ____________________________ Скачать |
Прошу назначить мне (моей семье), состоящей из _____ человек,
адресную социальную помощь в виде:
(отметить галочкой)
|
безусловной денежной помощи |
|
|
обусловленной денежной помощи |
Скачать |
а также предоставить как получателю адресной социальной помощи гарантированный социальный пакет на моих детей в возрасте:
|
от одного года до шести лет |
|
|
от шести до восемнадцати лет |
Скачать |
а также направить меня и (или) трудоспособных членов моей семьи для участия в активных мерах содействия занятости населения.
Одновременно прошу рассмотреть возможность предоставления мне и членам моей семьи мер социальной адаптации.
Состав моей семьи, следующий:
Сведения о заявителе и лицах, входящих в состав семьи в соответствии со статьей 4 Закона "О государственной адресной социальной помощи" зарегистрированных по одному адресу, а также сведения о членах семьи в соответствии со статьей 4 Закона "О государственной адресной социальной помощи" не требуется факт совместного проживания:
|
№ Индивидуальный идентификационный номер |
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Дата рождения |
Родственные отношения |
Статус (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, инвалид, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) |
Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время (класс обучения в школе), для детей дошкольного возраста дошкольная организация |
Образование для лиц старше 15 лет (специальность по диплому) |
При обращении в 3 квартале до 31 августа указать на детей, обучающихся в школе, выбор одного наименования комплект школьной формы (ШФ) либо спортивного костюма (СК) на предстоящий учебный год |
|
Сведения о лицах, входящих в состав семьи в соответствии со статьей 4 Закона "О государственной адресной социальной помощи", зарегистрированных по другому адресу*, а также сведения о членах семьи в соответствии со статьей 4 Закона "О государственной адресной социальной помощи" не требуется факт совместного проживания: |
|||||||
Примечание:
* указываются члены семьи, совместно проживающие, ведущие общее хозяйство и зарегистрированные по месту жительства в пределах одного населенного пункта.
Доход моей семьи в ___ квартале 20__ года следующий:
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи |
Место работы, учебы |
Документально подтвержденные суммы доходов |
Прочие заявленные доходы |
|||
|
По опла-те труда |
Пенсии, пособия и иные выплаты |
Алименты |
от предпринимательской деятельности других видов деятельности |
Иные виды дохода |
||
|
Скачать |
||||||
О ведении личного подсобного хозяйства:
|
Объект личного подсобного хозяйства |
Единица измерения |
Количество |
Возраст (для домашнего скота, птицы) |
|
Дача |
|||
|
Огород |
|||
|
Земельный участок, |
|||
|
Условная земельная доля |
|||
|
Имущественный пай (год выдачи) |
|||
|
Домашний скот, птица: |
|||
|
крупный рогатый скот: коровы, быки |
|||
|
кобылы, жеребцы |
|||
|
верблюды, верблюдицы |
|||
|
овцы, козы |
|||
|
куры, утки, гуси |
|||
|
Свиньи |
Скачать |
Даю согласие на сбор и обработку моих персональных данных, двадцатизначного номера текущего счета (IBAN код), на использование сведений, составляющих охраняемую Законом тайну, содержащихся в информационных системах необходимых для назначения адресной социальной помощи или отказа в ее назначении.
Настоящим выражаю согласие на использование информации о лицах, входящих в состав семьи (включая меня) в соответствии со статьей 4 Закона "О государственной адресной социальной помощи", (доходы, образование, место жительства, семейное положение) для определения права на назначение адресной социальной помощи, проверку, приведение в соответствие и обновление соответствующей информации в информационных системах государственных органов, а также на использование (передачу) указанных мною сведений и сведений, полученных из информационных систем, моего статуса, как получателя адресной социальной помощи в моих интересах, в том числе для предоставления гарантированного социального пакета.
Я информирован (а) и даю согласие на передачу третьим лицам сведения о моем статусе как получателя адресной социальной помощи.
В случае возникновения изменений в предоставленных мною данных и (или) возникновения обстоятельств, влияющих на право получения адресной социальной помощи, в том числе получения гарантированного социального пакета, обязуюсь в течение десяти рабочих дней сообщить о них.
Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен (а) о возможности открытия отдельного банковского счета или электронного кошелька электронных денег для зачисления пособий и (или) социальных выплат, выплачиваемых из государственного бюджета и (или) Государственного фонда социального страхования, а также о том, что на деньги, находящиеся на таком счете, в том числе на электронные деньги на электронных кошельках электронных денег не допускается обращение взыскания третьими лицами.
Контактные данные заявителя:
телефон______ мобильный_______ Е-маil__________
"____"__________20__ года __________________
(дата) (подпись заявителя)
Для служебных отметок центра занятости населения
Документы приняты "____" _________20__ года
_____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность, подпись лица,
принявшего документы)
_________ Регистрационный номер заявителя (семьи)
Заявление с прилагаемыми документами переданы в участковую комиссию:
"__" __________ 20__ года
_____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись лица,
передающего документы)
Заявление с прилагаемыми документами принято участковой комиссией
"__" __________ 20__ года
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись члена участковой
комиссии, принявшего документы)
Заявление с прилагаемыми документами получены от участковой комиссии:
"__" __________ 20__ года
________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и подпись лица, передающего документы)
Дата приема документов заявителя от акима города районного значения, поселка,
села, сельского округа Центром занятости населения "__" _____20_ года
__________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность, подпись лица, передающего документы)
__________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность, подпись лица, принявшего документы)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
(линия отреза отрывного талона)
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов.
Заявление гражданина(ки) _______________с прилагаемыми документами в
количестве____ штук, с регистрационным номером семьи _______________ принято "____" __________20__ года
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность, подпись лица, принявшего документы.