Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек
| Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек тағайындау және төлеу қағидаларына 1-қосымша |
Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек тағайындауға өтініш
Ескерту. 1-қосымша жаңа редакцияда - ҚР Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 24.05.2021 № 179 (01.07.2021 бастап қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.
Халықты жұмыспен қамту орталығына _______________________________
(елді мекен, аудан, облыс)
____________________________________________________________________
(өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
____________________________________________________________________
мекенжайында тұратын (елді мекен, аудан)
____________________________________________________________________
(көшесі, үй және пәтер, телефон №)
жеке сәйкестендіру нөмірі _____________________________________________
жеке басты куәландыратын құжат:
құжат түрі___________________________________________________________
құжат № /сериясы ________ берілген күні ________ кім берді _____________
|
☐ |
Банк реквизиттері: |
|
Электрондық ақшаның электрондық әмиянына |
Менің ______ адамнан тұратын отбасыма:
(белгі қойылсын)
Жүктеу
|
шартсыз ақшалай көмек |
|
|
шартты ақшалай көмек |
|
сондай-ақ атаулы әлеуметтік көмек алушы ретінде менің балаларыма кепілдік берілген әлеуметтік топтама ұсыну:
Жүктеу
|
бір жастан алты жасқа дейін |
|
|
алты жастан он сегіз жасқа дейін |
|
түріндегі атаулы әлеуметтік көмек тағайындауды) сұраймын, сондай-ақ мені
және (немесе) менің отбасымның еңбекке қабілетті мүшелерін халықты
жұмыспен қамтудың белсенді шараларына қатысуға жіберуді сұраймын.
Сонымен қатар маған және менің отбасымның мүшелеріне әлеуметтік бейімдеу шараларын көрсету мүмкіндігін қарауды сұраймын.
Менің отбасымның құрамы мынадай:
"Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес бір мекенжай бойынша тіркелген өтініш беруші мен отбасы құрамына кіретін адамдар туралы мәліметтер, сондай-ақ "Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес бірге тұру фактісі талап етілмейтін отбасы мүшелері туралы мәліметтер:
Жүктеу
|
Жеке сәйкестендіру нөмірі № |
Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) |
Туған күні |
Туыстық қатынастары |
Мәртебесі (жұмыс істейді, жұмыс істейтін зейнеткер, жасы бойынша зейнеткер, мүгедек, жұмыссыз, бала күтімі бойынша демалыста, үй шаруашылығындағы адам, студент, оқушы, мектепке дейінгі оқушы) |
Жұмыс істейтіндердің жұмыс орны және қызметі, қазіргі кездегі (мектептегі оқу сыныбы) мектепке дейінгі ұйымдардағы балалардың оқу орны |
15 жастан асқан адамдардың білімі (диплом бойынша мамандығы) |
3-тоқсанда 31 тамызға дейін өтініш білдірген кезде мектепте оқитын балаларға бір атау таңдау мектеп формасы (МФ) жиынтығы немесе спорттық костюм (СК) көрсету |
"Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес басқа мекенжай* бойынша тіркелген отбасы құрамына кіретін адамдар туралы мәліметтер, сондай-ақ "Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес бірге тұру фактісі талап етілмейтін отбасы мүшелері туралы мәліметтер:
Ескертпе:
* бірге тұратын, ортақ шаруашылық жүргізетін және бір елді мекенде тіркелген отбасы мүшелері көрсетіледі.
20__жылғы ___тоқсанда менің отбасымның табысы келесідей:
Жүктеу
|
Отбасы мүшелерінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) |
Жұмыс, оқу орны |
Құжатпен расталған табыс сомалары |
Мәлімделген басқа табыстар |
|||
|
Еңбекке ақы төлеу бойынша |
Зейнетақы, жәрдемақы және басқа төлемдер |
Алименттер |
Кәсіпкерлік қызметтен, басқа да қызметтерден |
Табыстың өзге түрлері |
||
Жеке қосалқы шаруашылық жүргізу туралы:
Жүктеу
|
Жеке қосалқы шаруашылық объектісі |
Өлшем бірлігі |
Саны |
Жасы (үй малының, құстың) |
|
Саяжай |
|||
|
Бақша |
|||
|
Жер учаскесі, оның ішінде үй жанындағы |
|||
|
Шартты жер үлесі |
|||
|
Мүліктік пай (берілген жылы) |
|||
|
Үй малы, құсы: |
|||
|
Ірі қара: сиыр, бұқа |
|||
|
бие, айғыр |
|||
|
түйе |
|||
|
қой, ешкі |
|||
|
тауық, үйрек, қаз |
|||
|
шошқа |
Атаулы әлеуметтік көмекті тағайындау немесе тағайындаудан бас тарту үшін қажетті менің дербес мәліметтерімді, жиырма таңбалық ағымдығы есепшоттың нөмірін (ІBAN коды), жинақтауға және өңдеуге, ақпараттық жүйелердегі заңмен қорғалатын құпияны құрайтын мәліметтерді пайдалануға келісім беремін.
Осы арқылы жобаға қатысу заңдылығын бағалау үшін "Мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек туралы" Заңның 4-бабына сәйкес отбасы құрамына кіретін адамдар (өзімді қоса алғанда) туралы ақпаратты (табысы, білімі, тұрғылықты жері, отбасылық жағдайы) пайдалануға, сондай-ақ менің мүдделерім бойынша атаулы әлеуметтік көмек алушы ретіндегі мәртебем, оның ішінде кепілдендірілген әлеуметтік пакетті ұсыну үшін өзім көрсеткен ақпараттарды және ақпараттық жүйелерден алынған ақпаратты пайдалануға (беру), келісім білдіремін.
Мен атаулы әлеуметтік көмек алушы ретінде мәртебем туралы ақпаратты үшінші тұлғаларға беруге келісімді беремін және хабардармын.
Мен ұсынған деректерде өзгерістер және (немесе) атаулы әлеуметтік көмек алу, оның ішінде кепілдендірілген әлеуметтік пакет алу құқығына әсер ететін мән-жайлар туындаған жағдайда олар туралы он жұмыс күні ішінде хабарлауға міндеттенемін.
Жалған ақпарат пен дәйексіз (жасанды) құжаттар бергенім үшін жауапқа тартылатыным туралы ескертілді.
Мемлекеттік бюджеттен және (немесе) Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорынан төленетін жәрдемақыларды және (немесе) әлеуметтік төлемдерді есептеу үшін жеке банк шотын немесе электрондық ақшаның электрондық әмиянын ашу мүмкіндігі туралы, сондай-ақ осындай шоттағы ақшаны, оның ішінде электрондық әмияндардағы электрондық ақшаны үшінші тұлғалардың өндіріп алуға жүгінуіне жол берілмейтіні туралы хабардар етілді.
Өтініш берушінің байланыс деректері:
телефон__________ ұялы телефон ___________ Е-маіl _______________
20___ жылғы "___" ______________ ___________________________________
(күні) (өтініш берушінің қолы)
Халықты жұмыспен қамту орталығының қызметтік белгілері үшін
Құжаттар қабылданды
20___ жылғы "___"_____________
____________________________________________________________________
(Құжаттарды қабылдаған адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы, қолы)
Өтініш берушінің (отбасының) тіркеу нөмірі ___________
Өтініш қоса берілген құжаттармен учаскелік комиссияға берілді:
20___ жылғы "___" ____________
____________________________________________________________________
(Құжаттарды тапсыратын адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
20___ жылғы "____" ___________ учаскелік комиссия өтінішті қоса берілген құжаттармен қабылдады
____________________________________________________________________
(Құжаттарды қабылдаған учаскелік комиссия мүшесінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) және қолы)
20___ жылғы "____"___________ учаскелік комиссиядан өтінішті қоса берілген құжаттармен қабылданды
____________________________________________________________________
(Құжаттарды жеткізушінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) және қолы)
Халықты жұмыспен қамту орталығының кент, ауыл, ауылдық округ әкімінен өтініш берушінің құжаттарын қабылдаған күні 20___ жылғы "____" ________
____________________________________________________________________
(Құжаттарды жеткізетін адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы, қолы)
____________________________________________________________________
(Құжаттарды қабылдаған адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы, қолы)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(үзбелі талонның қию сызығы)
Жалған ақпарат пен дәйексіз (жасанды) құжаттар бергенім үшін жауаптылық туралы ескертілдім.
Азамат (ша) _____________________________ өтініші қоса берілген ______ данадағы құжаттармен, отбасының ________________ тіркеу нөмірімен 20___ жылғы "___"_______ қабылданды.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Құжаттарды қабылдаған адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), лауазымы, қолы