«Семей ядролық сынақ полигонындағы ядролық сынақтардың салдарынан зардап шеккен азаматтарды тіркеу, біржолғы мемлекеттік ақшалай өтемақы төлеу, куәлік беру» мемлекеттік қызметін көрсету қағидаларына 1-қосымша
Нысан
Қазақстан Республикасы Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің ___________ облысы бойынша департаменінің басшысына _____________________________ _____________________________ мекенжайы бойынша тұратын _____________________________ _____________________________, жеке басын куәландыратын құжат ЖСН _________________________
Өтініш
Семей ядролық сынақ полигонындағы ядролық сынақтардың салдарынан зардап шегуші ретінде біржолғы мемлекеттік ақшалай өтемақы (бұдан әрі – өтемақы) тағайындау жүргізуді сұраймын. ________ жылдан бастап ________ жылды қоса алғанда ____________ радиациялық әсер аймағының _____________ аумағында тұрдым. Өтінішке жоғарыда көрсетілген аумақтарда тұру фактісін растайтын мынадай құжаттарды қоса беріп отырмын: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ұсынылған құжаттар үшін толық жауапты боламын. 1993 жылдан бастап қазiргi уақытқа дейiнгi кезеңде өтемақы алған жоқпын (алған жағдайда алынған өтемақының сомасы көрсетiледi) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Банктік деректемелер: Банктің атауы ________________________________________ Жеке шоты № _________________________________________ Шот түрі: ағымдағы _________________ Өтемақыны тағайындау үшін қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін. Екінші деңгейдегі банктердегі, қаржы нарығы мен қаржы ұйымдарын реттеу және қадағалау жөніндегі уәкілетті органның банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыруға лицензиясы бар ұйымдардағы, «Қазпошта» акционерлік қоғамының аумақтық бөлімшелеріндегі банктік шоттың иесі ретінде өзім және банктік шоттарымның нөмірлері туралы дербес деректерімді жинауға келісім беремін. Күні _________________ Қолы ____________________________ -------------------------------------------------------------------- (қию сызығы) Азамат (ша) ____________________________________________ өтініші қоса берілген құжаттарымен 20__жылғы «__» ____________ _____________ данада қабылданды. _____________________________________________________________________ қолы (құжаттарды қабылдаған адамның лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты)