Форма заявления для выдача архивных справок, копий архивных документов или архивных выписок

	Приложение 1 к Правилам оказания государственной услуги "Выдача архивных справок, копий архивных документов или архивных выписок"
	Форма
	_____________________________ (наименование услугодателя) от ______________________________ (фамилия, имя, отчество ________________________________ (при его наличии) услугополучателя), ________________________________ Место жительства (для физического лица)/ ________________________________ ________________________________ юридический адрес ________________________________ (для юридического лица) ________________________________ Контактный телефон: ________________________________ Электронный адрес ________________________________ Индивидуальный идентификационный номер/ _________________________________ бизнес идентификационный номер)

Заявление

 

      Прошу выдать архивную справку или копии архивных документов или архивные выписки из архивных документов о подтверждении сведений социально-правового характера:

__________________________________________________________________

(в зависимости от потребности услугополучателя, указываются запрашиваемые

__________________________________________________________________

сведения трудовой стаж, размер заработной платы, возраст, состав семьи, образование,

__________________________________________________________________

награждение, перечисление пенсионных взносов и социальных отчислений,

_________________________________________________________________

присвоение ученых степеней и званий, несчастные случаи, нахождение на излечении,

________________________________________________________________

эвакуации, применение репрессий, реабилитация, служба в воинских частях и

__________________________________________________________________

формированиях, проживание в зонах экологического бедствия,

__________________________________________________________________

пребывание в местах лишения свободы, акты гражданского состояния и иные сведения, хранящиеся в государственных архивах)

на:________________________________________________________________

 (фамилия (девичья фамилия), имя, отчество (при его наличии),

__________________________________________________________________

дата рождения лица, на которого запрашиваются сведения, период, за который

_________________________________________________________________

 запрашиваются сведения)

за: _________________________________________________________________

 (дата, месяц, год (-ы)/ месяц, год (-ы)/ год (-ы)

Приложение: копии документов, подтверждающих запрашиваемые сведения

(при наличии):

1) __________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________.

Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.

      Подтверждаю своей подписью ознакомление с тем, что указанные мною адрес места жительства (места нахождения), места работы, абонентский номер сотовой связи, электронный адрес достоверны, а уведомление (извещение), направленное на указанные контакты, будет считаться надлежащим и достаточным.

 

"___" ______________ 20___ года

________________ (подпись)

 

Дата публикации

13 апреля 2023