Приложение 36 к постановлению
Центральной избирательной комиссии
Республики Казахстан
от 20 января 2023года № 18/672
Форма заявления о намерении баллотироваться
кандидатом в депутаты маслихата путем самовыдвижения.
Выборы депутатов маслихатов Республики Казахстан
19 марта 2023 года
Окружная избирательная комиссия
избирательного округа №___
по выборам депутата
_______________________ маслихата (наименование)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гражданин Республики Казахстан __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии),
________________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения, место жительства)
намерен баллотироваться кандидатом в депутаты маслихата по одномандатному территориальному избирательному округу №______ ________________________________________________________________________________
(наименование области, города , района)
Не погашенной или не снятой судимости ______________________________________________
(не имеется; имеется)
Виновным в совершении коррупционного преступления и коррупционного правонарушения в установленном законом порядке судом ______________________________
(признавался, не признавался)
Удостоверение личности (паспорт) № ______________ выдано _________________________
(когда, кем)
Контактные телефоны: _________________________________________________________________
_____________________ __________________________________
(подпись) (инициал имени, фамилия)
_____ ________________ 2023 года
(дата подачи заявления)
Приложение к заявлению о намерении
баллотироваться кандидатом
БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
кандидата в депутаты маслихата ___________________________
(наименование)
___________________________________________
(области, района, города)
по избирательному округу № ___
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(село, поселок, город, район, область, республика)
(да, нет)
7.1. специальность __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8*. Членство в политической партии________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование политической партии)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(село, поселок, город, район, область)
(когда и кем)
ИИН ___________________________________________________________________________
____________________________________ ИИН супруги (супруга) ______________________
(когда и кем)
_____________________ __________________________________
(подпись) (инициал имени, фамилия)
_______ ____________________ 2023 года
(дата заполнения)
Примечание:
*В соответствии с п. 1 ст. 19 Конституции Республики Казахстан сведения о национальной и партийной принадлежности заполняются по усмотрению кандидата в депутаты.