ФОРМА ПРОЕКТНОЙ ЗАЯВКИ конкурса малых грантов в рамках общенационального проекта «BIRGEMIZ: ASYL МURA»

Населенный пункт (обязательно указать

область, город/район, село)

ФИО заявителя (расписать полностью)

Дата рождения

Образование (желательно указать наименование учреждения образования и

специальность)

Место обучения/работы (для места обучения указать наименование учебного заведения и

курс/класс; для места работы – наименование организации и должность)

Награды, сертификаты, курсы (указать при

наличии те данные, которые подтверждают Вашу квалификацию и проффесионализм)

Мобильный телефон (по данному телефону с

Вами будут связываться организаторы)

Контактный телефон (для случая, если основной телефон будет недоступен. Указать имя человека и его степень

отношений с Вами: друг, мама и т.д.)

Электронный адрес

Аккаунты в социальных сетях Instagram,

Facebook, Telegram (для облегчения поиска укажите ссылки на Ваши профили)

Дополнительные сведения (любая информация, факты и другие сведения о

которых, по Вашему мнению, должна знать конкурсная комиссия)

Населенный пункт (обязательно указать

область, город/район, село)

Сведения о руководителе инициативной группы:

ФИО (расписать полностью)

Дата рождения

Образование (желательно указать наименование учреждения образования и

специальность)

Место обучения/работы (для места обучения

указать наименование учебного заведения и курс/класс; для места работы –

наименование организации и должность)

Награды, сертификаты, курсы (указать при наличии те данные, которые подтверждают

Вашу квалификацию и проффесионализм)

Мобильный телефон (по данному телефону с

Вами будут связываться организаторы)

Контактный телефон (для случая, если основной телефон будет недоступен.

Указать имя человека и его степень отношений с Вами: друг, мама и т.д.)

Электронный адрес

Аккаунты в социальных сетях Instagram, Facebook, Telegram (для облегчения поиска

укажите ссылки на Ваши профили)

Дополнительные сведения (любая информация, факты и другие сведения о

которых, по Вашему мнению, должна знать конкурсная комиссия)

Сведения об участниках инициативной группы:

Участник 1 (заполняется на каждого участника отдельно)

ФИО (расписать полностью)

Дата рождения

Мобильный телефон (по данному телефону с

Вами будут связываться организаторы)

Электронный адрес

Аккаунты в социальных сетях Instagram,

Facebook, Telegram (для облегчения поиска укажите ссылки на Ваши профили)

Участник 2

Участник 3 и т.д.

Полное наименование организации с указанием юридического статуса на казахском и русском языках

Дата юридической регистрации

Юридический адрес организации (почтовый индекс, область, населенный пункт, улица, дом, офис)

Фактический адрес организации (почтовый индекс, область, населенный пункт, улица, дом, офис)

Контакты организации

(рабочий телефон, факс, электронная почта)

Банковские реквизиты юридического лица

(БИН, ИИК, БИК), а также полное наименование и адрес банка или его филиала, в котором юридическое лицо обслуживается

Ф.И.О. первого руководителя организации

Наименование должности руководителя

Контакты руководителя

(рабочий телефон, факс, электронная почта)

Ф.И.О. бухгалтера организации

Контакты бухгалтера

(рабочий телефон, факс, электронная почта)

Сведения об учредителях организации (ФИО учредителей / наименования организаций-учредителей)

Деятельность юридического лица в соответствии с Уставом, количество штатных сотрудников

Сведения о нахождении в Базе данных НПО

Целевая аудитория/адресная группа (если применимо)

№

Наименование проекта, цели, задачи, содержание

Сроки реализации

Достигнутые результаты

Затраченные ресурсы (финансовые, материальные, человеческие и т.д.)

1.

2.

1.

Название проекта

(укажите     название     проекта     на казахском и русском языках)

2.

Направление проекта

Выберите одно из риоритетных направлений общенационального проекта «Birgemiz: Asyl мura» в соответствии с п .4.2. настоящего Положения

3.

Цель проекта

Для чего нужен Ваш проект? Какую

социальную         проблему        Вашего

населенного пункта решит проект?

4.

Территория реализации проекта

5.

Целевая группа проекта

Кто    получит   пользу    от    Вашего проекта?

6.

Планируемый        количественный охват целевой группы

Сколько человек получат пользу от

Вашего         проекта?                      Укажите конкретное число

7.

Краткое описание деятельности по проекту. Перечень мероприятий по проекту

Что Вы будете делать для реализации проекта? Как вы будете

это делать? Какие мероприятия будете проводить?

8.

Партнеры по проекту

С кем Вы будете реализовывать проект? Чью помощь просить? Кого привлекать? Какие организации и учреждения Вы планируете привлечь в качестве партнеров? (Укажите наименования партнеров)

9.

Ожидаемые результаты и социальный эффект проекта

Что Вы получите в итоге? Какую пользу принесет Ваш проект для местного населения? Какие изменения произойдут в Вашей

местности после проведения проекта?

10.

Общая стоимость проекта (в тенге)

Сколько    денег     Вам     нужно    для реализации проекта?

11.

Устойчивость проекта

Сможете ли Вы продолжить проект            после            завершения финансирования? Как Вы планируете

продолжить проект?

12.

Информирование общественности Как люди узнают о Вашем проекте? Где        Вы       будете       размещать информацию      о      проекте?      (По возможности                                   укажите

наименования).

13.

Риски социального проекта

Какие риски могут повлиять на ход и результат проекта? Как Вы планируете снизить вероятность и

минимизировать                         такие

последствия?

14.

План реализации проекта

№

Действие /

мероприятие

Планируемые

сроки

Участники

Ответственный

член группы

1

2

3

4

5

15.

Бюджет проекта

№

Статья

расходов

Кол-во ед.

Цена

Сумма

1

2

3

4

5