Форма
Председателю
______________________________________________________
(полное наименование маслихата)
от____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего (ей): _____________________________________
(область, г. Астана, г. Алматы, г. Шымкент,
____________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
______________________________________________________
(номер контактного телефона)
Заявление
Я,____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
гражданин(ка) Республики Казахстан, выдвинутый(ая) от _____________________________________________________________________________________
(наименование политической партии, иного общественного объединения, вышестоящей избирательной комиссии)
даю свое согласие на участие в работе ____________________________________территориальной
(наименование избирательной комиссии)
избирательной комиссии.
Имею опыт работы в избирательныхорганах _____ лет:
_____________________________________________________________________________________
(указать наименование комиссии, должность, период работы)
Имею ____ лет стажа работы в областях, соответствующих функциональным направлениям члена территориальной избирательной комиссии отвечающего за
□взаимодействие с государственными органами, организациями, органами местного самоуправления;
□ вопросы правового обеспечения деятельности избирательной комиссии;
□ вопросы финансового сопровождения деятельности избирательной комиссии;
□ вопросы организации, координации и обеспечения работ в области повышения правовой культуры избирателей, обучения организаторов выборов и других участников избирательного процесса
□ вопросы информационного обеспечения деятельности избирательной комиссии;
□ вопросы IT-сопровождения деятельности избирательной комиссии
□ вопросы организации избирательного процесса, обеспечения условий для лиц с инвалидностью)
в том числе не менее _____ лет стажа работы на руководящих должностях организаций.
Результаты тестирования на знание законодательства Республики Казахстан о выборах через подсистему «Дистанционное обучение и тестирование членов избирательных комиссий» на интернет-ресурсе Центральной избирательной комиссии Республики Казахстан прилагаю.
Не погашенной или не снятой судимости не имею.
Должность политического государственного служащего не занимаю.
Депутатом Парламента, маслихата, членом иных органов местного самоуправления, судьей судов Республики Казахстан не являюсь.
Даю свою согласие на использование своего ИИН для направления запросов в уполномоченные органы на предмет отсутствия не погашенной или не снятой в установленном законом порядке судимости, решения суда о признании недееспособным, ограниченно дееспособным.
«____»____________2026 года _________________________
(подпись заявителя)
Биографические данные:
Дата рождения «____» _______________ 19 _____ года
Индивидуальный идентификационный номер (ИИН)_________________________________________
Национальность* _______________________________
Членство в партии * _____________________________________________________________________
Образование _________________________________________________________________
Специальность _________________________________________________________________
Место работы или род занятий ____________________________________________________
Занимаемая должность __________________________________________________________
Данные удостоверения личности __________________________________________________
(номер удостоверения, когда и кем выдано)
Прилагаю
- документы, подтверждающие стаж работы в государственных организациях, учреждениях, неправительственных организациях и (или) опыту работы в избирательных органах Республики Казахстан;
- сведения о близких родственниках старше 18 лет, проживающих на территории административно-территориальной единицы, в которой находится маслихат, формирующий состав комиссии**.
Примечание
*В соответствии с пунктом 1 статьи 19 Конституции Республики Казахстан национальная и партийная принадлежность указываются по желанию кандидата.
** В состав избирательных комиссий не могут входить близкие родственники (родители, дети, усыновители (удочерители), усыновленные (удочеренные), полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки) или супруг (супруга).
Приложение к заявлению
Сведения о близких родственниках __________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
п/п |
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)близких родственников |
примечание |
|
1. |
|
отец |
|
2. |
|
мать |
|
3. |
|
сын |
|
4. |
|
дочь |
|
5. |
|
брат |
|
6. |
|
сестра |
|
7. |
|
дедушка |
|
8. |
|
бабушка |
|
9. |
|
внук |
|
10. |
|
супруг (супруга) |
Маслихат ______________________________________________________
(наименование административно-территориальной единицы)
Предложение политической партии, иного общественного объединения, их структурного подразделения
_______________________________________________________________________________________________
(уставное наименование и местонахождение политической партии, общественного объединения, их структурного подразделения)
по представлению кандидатур в состав избирательных комиссий
_______________________________________________________________________________________________
(наименование административно-территориальной единицы)
|
№ п\п |
Номер участка |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
ИИН |
Дата рождения (число,месяц,год) |
Пол |
Национальность* |
Образование (высшее,средне-специальное,среднее) |
специальность |
Место работы |
Должность сл. телефон |
Домашний адрес кв. телефон |
От какой партии, общественного объединения или вышестоящей избирательной комиссии выдвинут |
Является ли членом партии (указать наименование)* |
опыт работы в избирательных комиссиях, лет |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись уполномоченного лица ___________________ ______________________
МП (личная подпись) Инициал имени и фамилия
Примечание 1. * В соответствии со статьей 19 Конституции Республики Казахстан каждый гражданин Республики Казахстан вправе определять и указывать или не указывать свою национальную и партийную принадлежность
2. Сведения передаются в электронном и бумажном формате в соответствующий маслихат. В бумажном формате сведения заверяются печатью соответствующей вышеназванной организации.