Ұсынымдарға7-қосымша
Нысан
_____________________________________________________
(мәслихаттың толық атауы)
төрағасына
__________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
_______________________________________________тұратын
(облыс, Астана қ, Алматы қ, Шымкент қ,
___________________________________________________________
аудан, елді мекен, көше, үй, пәтер)
______________________________________________________
(қызметтік,пәтер, ұялы телефондардың нөмірлері)
Өтініш
Мен,____________________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
________________________________________________________________ ұсынылған(саяси партияның, өзге қоғамдық бірлестіктің, жоғары тұрған сайлау комиссиясының атауы) Қазақстан Республикасының азаматы,
__________________________________________________жұмысына қатысуға келісімімді беремін
(сайлау комиссиясының атауы)
Сайлау жүйесінде жұмыс тәжірибем бар___________________________________________
( ия, ___ жыл/жоқ)
Өтелмеген немесе алып тасталмағансотталғандығымжоқ.
Саяси мемлекеттік қызметші лауазымын атқармаймын.
Мен Парламент, мәслихатдепутаты, өзге де жергілікті өзін-өзі басқару органдарының мүшесі немесе Қазақстан Республикасы соттарыныңсудьясыемеспін.
Уәкілетті органдарғазаңда белгіленген тәртіппен өтелмеген немесе алынып тасталмағансотталғандығымның,iс-әрекеткеқабiлетсiз, iс-әрекеткеқабiлетiшектеулiекенімді тану туралы сот шешімінің жоқтығы мәніне сауалдар жіберу үшінменіңЖСН-ді пайдалануға келісімімді беремін.
«____»____________202__ жыл _________________________
(өтініш берушінің қолы)
Өмірбаяндық деректер:
Тегі, аты, әкесінің аты___________________________________________________________________
(аты мен әкесінің аты(болған кезде) толық көрсетіледі)
Туған кезі «______» ______________жыл
Жеке сәйкестендіру номері (ЖСН)_________________________________________________________
Ұлты*________________________________________________________________________________
Партиядағы мүшелігі*___________________________________________________________________
Білімі______________________________________________________________________________
Мамандығы____________________________________________________________________________
Жұмыс орны немесе кәсіп түрі____________________________________________________________
Атқаратын қызметі______________________________________________________________________
Жеке куәліктің деректері_________________________________________________________________
(куәлік нөмірі, қашан және кім берген)
Мәслихат орналасқан әкімшілік-аумақтық бірліктің аумағында тұратын 18 жастан асқан жақын туыстарым туралы мәліметті қоса тіркеймін**.
Ескертпе:
*Қазақстан Республикасы Конституциясының 19-бабы 1-тармағына сәйкес ұлты мен қай партияға жататыны кандидаттың қалауынша көрсетіледі.
** Сайлау комиссияларының құрамына жақын туыстары (ата-аналары, балалары, бала асырап алушылары, асырап алынған балалары, ата-анасы бір және ата-анасы бөлек аға інілері мен апа-сіңілілері, қарындастары, аталары, әжелері, немерелері) немесе жұбайы (зайыбы) кіре алмайды.
Өтінішке қосымша
Жақын туыстары туралы мәліметтер
_________________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
р/б |
Жақын туысқандарының (болған кезде) тегі, аты, әкесінің аты |
ескерту |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
|
9. |
|
|
|
10. |
|
|
|
11. |
|
|
|
12. |
|
|