Приложение 5.1. к Рекомендациям
Форма
Председателю
______________________________________________________
(полное наименование маслихата)
от____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего (ей): _____________________________________
(область, г. Астана, г. Алматы, г. Шымкент,
____________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
______________________________________________________
(номер контактного телефона)
Заявление
Я,_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
гражданин(ка) Республики Казахстан, выдвинутый(ая) от _______________________________________________________________________________________
(наименование политической партии, иного общественного объединения, вышестоящей избирательной комиссии)
даю свое согласие на участие в работе участковой избирательной комиссии № ______
Имею опыт работы в избирательных органах ________________________________________
(да, ___ лет/ нет)
Не погашенной или не снятой судимости не имею.
Должность политического государственного служащего не занимаю.
Депутатом Парламента, маслихата, акимом, членом иных органов местного самоуправления, судьей судов Республики Казахстан не являюсь.
Даю свою согласие на использование своего ИИН для направления запросов в уполномоченные органы на предмет отсутствия не погашенной или не снятой в установленном законом порядке судимости, решения суда о признании недееспособным, ограниченно дееспособным.
«____»____________2023 года _________________________
(подпись заявителя)
Биографические данные:
Дата рождения «____» _______________ 19 _____ года
Индивидуальный идентификационный номер (ИИН)_________________________________________
Национальность* _______________________________
Членство в партии * _____________________________________________________________________
Образование _________________________________________________________________
Специальность _________________________________________________________________
Место работы или род занятий ____________________________________________________
Занимаемая должность __________________________________________________________
Данные удостоверения личности __________________________________________________
(номер удостоверения, когда и кем выдано)
Сведения о близких родственниках старше 18 лет, проживающих на территории административно-территориальной единицы, в которой находится маслихат, формирующий состав комиссии, прилагаю**.
Примечание:
*В соответствии с пунктом 1 статьи 19 Конституции Республики Казахстан национальная и партийная принадлежность указываются по желанию кандидата.
** В состав одной избирательной комиссии не могут входить близкие родственники (родители, дети, усыновители (удочерители), усыновленные (удочеренные), полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки) или супруг (супруга).
Приложение к заявлению
Сведения о близких родственниках __________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
п/п |
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)близких родственников |
примечание |
|
1. |
|
отец |
|
2. |
|
мать |
|
3. |
|
сын |
|
4. |
|
дочь |
|
5. |
|
брат |
|
6. |
|
сестра |
|
7. |
|
дедушка |
|
8. |
|
бабушка |
|
9. |
|
внук |
|
10. |
|
супруг (супруга) |