Ұсынымдарға 5.1-қосымша
Нысан
_____________________________________________________
(мәслихаттың толық атауы)
төрағасына
_________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
_______________________________________________тұратын
(облыс, Астана қ, Алматы қ, Шымкент қ,
_________________________________________________________
аудан, елді мекен, көше, үй, пәтер)
______________________________________________________
(ұялы телефондардың нөмірлері)
Өтініш
Мен,__________________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
______________________________________________________________________ (саяси партияның, өзге қоғамдық бірлестіктің, жоғары тұрған сайлау комиссиясының атауы) ұсынылған Қазақстан Республикасының азаматы, аумақтық сайлау комиссиясының жұмысына қатысуға өз келісімімді беремін. Сайлау органдарында жұмыс тәжірибем бар _______________________________________
( иә, ___ жыл/ жоқ)
Өтелмеген немесе алып тасталмаған сотталғандығым жоқ.
Саяси мемлекеттік қызметші лауазымын атқармаймын.
Мен Парламент, мәслихат депутаты, әкім, өзге де жергілікті өзін-өзі басқару органдарының мүшесі немесе Қазақстан Республикасы соттарының судьясы емеспін.
Уәкілетті органдарға заңда белгіленген тәртіппен өтелмеген немесе алып тасталмаған сотталғандығымның, iс-әрекетке қабiлетсiз, iс-әрекетке қабiлетi шектеулi екенімді тану туралы сот шешімінің жоқтығы мәніне сауалдар жіберу үшін менің ЖСН-ді пайдалануға келісімімді беремін.
2023 жылғы «____»____________ _________________________
(өтініш берушінің қолы)
Өмірбаяндық деректер:
Туған күні 19 _____ жылғы «____» _______________
Жеке сәйкестендіру номері (ЖСН) _____________________________________________________
Ұлты* _______________________________
Партиядағы мүшелігі * _______________________________________________________________
Білімі _____________________________________________________________________________
Мамандығы _________________________________________________________________________
Жұмыс орны немесе кәсіп түрі __________________________________________________________
Атқаратын қызметі ____________________________________________________________________
Жеке куәліктің деректері _____________________________________________________________
(куәлік нөмірі, қашан және кім берген)
Комиссия құрамын қалыптастыратын мәслихат орналасқан әкімшілік-аумақтық бірліктің аумағында тұратын 18 жастан асқан жақын туыстарым туралы мәліметтерді қоса тіркеймін**.
Ескертпе:
* Қазақстан Республикасы Конституциясының 19-бабы 1-тармағына сәйкес ұлты мен қай партияға жататыны кандидаттың қалауы бойынша көрсетіледі.
** Бір сайлау комиссиясының құрамына жақын туыстары (ата-аналары, балалары, бала асырап алушылары, асырап алынған балалары, ата-анасы бір және ата-анасы бөлек аға інілері мен апа-сіңілілері, қарындастары, аталары, әжелері, немерелері) немесе жұбайы (зайыбы) кіре алмайды.
Өтінішке қосымша
Жақын туыстары туралы мәліметтер __________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
р/б |
Жақын туысқандарының тегі, аты, әкесінің аты(болған кезде) |
ескертпе |
|
1. |
|
әкесі |
|
2. |
|
анасы |
|
3. |
|
ұлы |
|
4. |
|
қызы |
|
5. |
|
ағасы |
|
6. |
|
әпкесі |
|
7. |
|
атасы |
|
8. |
|
әжесі |
|
9. |
|
немересі |
|
10. |
|
жұбайы (зайыбы) |