ФИО________________________________________________________________
Дата рождения «____» _______________ 19_____ года
Индивидуальный идентификационный номер (ИИН)_________________________________
Национальность* _____________________________________________________
Членство в партии*______________________________________________________________
Образование _________________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________________
Место работы или род занятий_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Занимаемая должность __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Трудовой стаж ________________________________________________________
Общественная деятельность _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"____"____________20___ г. Подпись заявителя _______________
*В соответствии с пунктом 1 статьи 19 Конституции Республики Казахстан национальная и партийная принадлежность указываются по желанию кандидата.