Өтініш
Ұсыныстарға 5-1 қосымша
Нысан
______________________________________________________
(мәслихаттың толық атауы)
төрағасы
____________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
_____________________________________
(облыс, Астана қ., Алматы қ., Шымкент қ.,
____________________________________________мекен-жайының тұрғыны
(аудан, елді мекен, көше, үй, пәтер)
______________________________________________________
(қызметтік, үй, ұялы телефондарының нөмірі)
Өтініш
Мен,__________________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
Қазақстан Республикасының азаматы, ______________________________________________________________________________ұсынған
(саяси партияның, өзге де қоғамдық бірлестіктің, жоғары тұрған сайлау комиссиясының атауы)
№ ______учаскелік сайлау комиссиясының жұмысына қатысуға келісімімді беремін
Сайлау жүйесінде жұмыс өтілім бар ________________________________________
( иә ___ жыл/ жоқ)
Өтелмеген немесе алынбаған соттылығы жоқ.
Мемлекеттік саяси қызметші лауазымын атқармаймын.
Қазақстан Республикасы Парламентінің, мәслихатының депутаты, өзге де жергілікті өзін-өзі басқару органдарының, сот судьяларының мүшесі болып табылмаймын.
Уәкілетті органдарға заңда белгіленген тәртіппен өтелмеген немесе алынбаған соттылықтың, әрекетке қабілетсіз, әрекет қабілеті шектеулі деп тану туралы сот шешімінің болмауы тұрғысынан сұрау салулар жіберу үшін өзімнің ЖСН-использование пайдалануға өз келісімімді беремін.
«____»____________2026 жыл _________________________
(өтініш берушінің қолы)
Биографикалық мәліметтер:
Туылған күні «____» _______________ _____ жыл
Жеке индефикациялық нөмір (ЖИН)_________________________________________
Ұлты* _______________________________
Партия мүшелігі * _____________________________________________________________________
Білмі _________________________________________________________________
Мамандығы _________________________________________________________________
Жұмыс орны немесе кәсіп ____________________________________________________
Атқаратын лауазымы __________________________________________________________
Жеке куәлігінің мәлметтері__________________________________________________
(кәулігінің нөмірі, қашан және кіммен берілді)
Комиссия құрамын қалыптастыратын мәслихат орналасқан әкімшілік-аумақтық бірліктің аумағында тұратын 18 жастан асқан жақын туыстары туралы мәліметтерді қоса беремін **.
Ескерту:
* Қазақстан Республикасы Конституциясының 19 бабының 1 тармағына сәйкес ұлттық және партиялық тиесілігі кандидаттың қалауы бойынша көрсетіледі.
** Сайлау комиссияларының құрамына жақын туыстары (ата-аналары, балалары, асырап алушылары, асырап алынғандары, ата-анасы бір және ата-анасы бөлек аға-інілері мен апа-сіңлілері, аталары, әжелері, немерелері) немесе жұбайы (зайыбы) кіре алмайды.
Өтінішке қосымша
Жақын туыстары туралы мәліметтер __________________________________________________________________
(өтініш берушінің Т.А.Ә.)
р/н |
жақын туыстарының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) |
ескерту |
|
|
|
әкем |
|
|
|
анам |
|
|
|
ұлым |
|
|
|
қызым |
|
|
|
ағам |
|
|
|
қарындасым (сіңілім) |
|
|
|
атам |
|
|
|
әжем |
|
|
|
немерем |
|
|
|
жолдасым |